Профилактическая мастэктомия. Профилактическая мастэктомия и превентивное удаление яичников По окончании мастэктомии
В настоящее время немецкие специализированные клиники Германии предлагают к услугам своих пациенток такую процедуру, как профилактическое удаление молочных желез, или превентивная мастэктомия, с одномоментной либо последующей реконструкцией груди.
Это радикальный метод предотвращения рака, считающийся единственным эффективным способом профилактики генетически обусловленной патологии, позволяющий снизить риск возникновения у женщины данного заболевания практически на 90%. По мнению ученых, такой шаг особо оправдан при обнаружении у женщины мутации BRC1, сопряженной с развитием агрессивной трижды-негативной карциномы, лечение которой – очень тяжелый процесс, требующий не только выполнения хирургического вмешательства, но и проведения курсов химио- и/или радиотерапии, что, к сожалению, отнюдь не может полностью гарантировать полного излечения.
Превентивную мастэктомию немецкие доктора производят только в тех случаях, когда для пациентки это самый правильный выход. При этом женщины получают очень подробные консультации, в том числе и у онко-психологов, ведь такая операция приводит к определенным изменениям качества жизни. Однако следует отметить, что сейчас клиники Германии располагают очень хорошими, поистине уникальными методиками реконструкции молочных желез, благодаря которым после хирургического вмешательства грудь выглядит даже привлекательнее, чем до него.
В основном к превентивной мастэктомии обращаются в тех ситуациях, когда, как уже было отмечено выше, есть положительный результат анализов на мутации генов BRCA1 и BRCA2, а также, если имеет место отягощенный семейный анамнез по раку груди (особенно если он был диагностирован у матери, дочери или сестры в возрасте до пятидесяти лет), если женщина уже перенесла рак одной молочной железы или до достижения 30-летнего возраста проходила лучевую терапию. В среднем, вероятность развития новой злокачественной опухоли в контрлатеральной молочной железе составляет приблизительно 1% в год, а это означает, что спустя десять лет этот показатель возрастает до 10%. При этом он будет намного выше у пациенток с дополнительными факторами риска.
Но здесь необходимо отметить, что профилактическая операция не избавит женщину от проблемы на все 100%. Около 3 % останется на возникновение опухолевого процесса в близлежащих тканях и в соске, если последний был сохранен. Таким образом, ни в коем случае нельзя забывать о профилактических осмотрах, тем более что положительные результаты на мутации BRCA1 и BRCA2 указывают и на предрасположенность к другой патологии – раку яичников.
Превентивное удаление яичников до наступления менопаузы снижает риск развития их злокачественного поражения у носителей BRCA1 на 85%, а у носителей BRCA2 эта операция имеет доказанные преимущества также и с точки зрения риска рака груди, который является у них эстроген-рецептор-положительным. Для выполнения операции по резекции яичников немецкие доктора с успехом используют миниинвазивную лапароскопическую технику, чтобы обеспечить хороший эстетический результат.
Гены BRCA1 и BRCA2, название которых расшифровывается как ассоциированные с раком груди (breast cancer associated) есть у всех. В норме их функция заключается в подавлении роста опухолевых клеток, но в ряде случае вследствие мутации они перестают справляться с возложенной на них задачей, вследствие чего риск развития ракового заболевания увеличивается в разы.
Для того чтобы узнать, является ли человек носителем патологического, мутировавшего гена BRCA1 либо BRCA2, ему достаточно сдать кровь на анализ с целью выделения ДНК и изучения структуры указанных генов. Если нарушений нет, риск развития рака яичников и молочной железы будет общепопуляционным, т.е. 1% и 5–7 % соответственно.
В Германии профилактическую мастэктомию проводят только в профильных клиниках, где работают высококвалифицированные специалисты, например в отделении сенологии «Сана-Клиник» в Дюссельдорфе (рук-ль – д-р мед. наук, профессор Каролин Нестле-Кремлинг), в Нижнерейнском маммологическом Центре в г. Менхенгладбах (рук-ль – д-р мед. наук, профессор Ульрике Нитц) и др.
+7 495 50 254 50 - срочная организация лечения в Германии
Опухоль груди (рак) - новообразование тканей молочной железы, характеризующееся злокачественным течением и возможностью давать осложнения (метастазы). Злокачественные процессы в молочной железе (рак) в настоящее время занимают лидирующие позиции среди всех опухолевых патологий женщин. Несмотря на то, что молочная железа доступна для визуального, пальпаторного, инструментального исследований, часто опухолевидное уплотнение пропускается на ранних стадиях.
Опухоль груди, на любой стадии, в большинстве случаев лечится хирургическим путём - производится удаление тканей молочной железы, в сочетании с лучевыми и фармакологическими методами лечения. После мастэктомии, выполненной с целью удалить опухоль груди, остаётся косметический дефект. Он может быть скорректирован как во время самой операции (не во всех случаях), так и в результате пластики (восстановления молочной железы), для этого требуется дополнительная хирургическая коррекция.
Ещё недавно, тотальная мастэктомия была методом лечения только подтверждённого гистологически рака этого органа. Сейчас удаление тканей груди проводится не только после установления диагноза злокачественной опухоли. Появился метод, называемый «превентивная мастэктомия» - операция, выполняющаяся с профилактической целью - не допустить злокачественный процесс в груди, либо повторный случай опухоли в другой железе, особенно, если установлен высокий риск развития рака .
Профилактика опухолей железистой ткани груди (особенно злокачественных и рака), должна осуществляться на протяжении всей жизни женщины. Риск рака ниже у женщин, длительно лактирующих (кормивших грудью), не имеющих воспалительных заболеваний репродуктивной сферы и не страдающих ожирением.
Профилактическое удаление тканей груди (превентивная мастэктомия) - реальный способ не допустить рак (карциному) у таких женщин. Риск рака груди может достигать 80% и зависеть от предшествующих онкологических заболеваний, возраста пациентки и от того, наблюдался ли опухолевый процесс (злокачественного характера) у кровных родственниц.
Как проводится профилактическая мастэктомия?
Оперативное удаление тканей молочных желез, с возможной одновременной пластикой и применением имплантов - всё чаще используемый хирургический метод (превентивная мастэктомия) профилактики рака у женщин. Разрез кожи осуществляется по складке под грудью или используется околоареолярное рассечение. Удаляют избыток кожи (если он есть) и максимально возможную железистую ткань груди (включая подмышечную и подключичную). Кожу, сосок, фасции, мышцы и околососковую область не удаляют, что позволяет добиться хорошего визуального эффекта после мастэктомии. Удаляют также молочные протоки, при этом кровоснабжение кожи сохраняется. Затем в разрез вводят импланты, полностью замещающие удалённую ткань. Через несколько месяцев после мастэктомии послеоперационные рубцы становятся менее заметными, значительно улучшается внешний вид груди.
Превентивная мастэктомия - вмешательство, о котором могут задуматься женщины, в семьях которых рак (карцинома) груди наблюдался у кровных родственниц, особенно если злокачественная опухоль трудно поддавалась лечению и имела быстрый рост.
Операция «превентивная мастэктомия» будет полезна при сочетании выявленного положительного теста на мутацию BRCA1 и BRCA2 , с нежеланием пациентки подвергаться тяжёлому психологически и физически, длительному противораковому лечению.
Профилактическое удаление тканей молочной железы, кроме снижения всех рисков, в некоторых случаях имеет ещё и эстетический эффект, так как в результате вмешательства «превентивная мастэктомия» возможно улучшение внешнего вида груди и коррекция размера молочной железы.
Кроме того, женщина перестаёт ощущать постоянное психологическое давление и ожидание рака, так как после мастэктомии она уже не думает о возможности появления у неё такого тяжёлого онкологического заболевания, как рак (карцинома) молочной железы, уменьшается тревожность, уходит депрессия и плохое настроение.
К недостаткам метода "превентивная мастэктомия" можно отнести невозможность после операции, в будущем осуществлять кормление (лактацию) ребёнка грудью, нарушение чувствительности в области груди и сосков после мастэктомии, послеоперационный период.
Таким образом, профилактика опухолей груди злокачественного характера у женщин с высоким риском может быть успешно осуществлена с помощью профилактического хирургического вмешательства, носящего название превентивная мастэктомия.
Содержание
Рак молочной железы – страшная патология, имеющая в современном мире широкое распространение. Достижения медицины при таком диагнозе помогают сохранить пациенткам жизнь. Мастэктомия – хирургический способ решения задачи. Какие показания имеют операции, в чем отличие используемых методик, как происходит послеоперационное восстановление – информация, полезная женщинам любого возраста.
Что такое мастэктомия
Опухоль, обнаруженная в груди, становится, физиологической и психологической женской проблемой. Для ее разрешения применяется мастэктомия – операция по удалению молочной железы, имеющая варианты выполнения. Хирурги, стараясь сохранить женщине грудь, выбирают наименее травматичный во всех отношениях способ. Задачи врачей:
- устранить опасное заболевание;
- создать условия для последующего восстановления груди;
- улучшить женщине качество жизни.
Во время оперативного вмешательства в зависимости о разновидности методики производится удаление молочной железы, большой, малой грудных мышц, жировой клетчатки, содержащей лимфоузлы. Раковая опухоль опасна быстрым разрастанием метастазов. Хирургическое вмешательство имеет особенности, зависящие от стадии развития патологии, возраста женщины. Показаниями для удаления груди являются:
- риск онкологии более 51%;
- саркома;
- гнойное воспаление;
- генетическая предрасположенность к раку;
- гинекомастия.
Существуют ограничения для удаления молочных желез. Противопоказания для выполнения:
- нарушение мозгового кровообращения;
- печеночная, почечная недостаточность;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- отек в железе, переходящий на грудную клетку;
- тяжелая форма сердечно-сосудистой недостаточности;
- множественные метастазы в лимфоузлы с отеком рук;
- прорастание опухоли в ткани грудной клетки.
Виды мастэктомии
Чем раньше у женщины диагностирован рак молочной железы, тем менее травматичным будет оперативное вмешательство. От этого зависят и последующие мероприятия по реконструкции груди. Разработано несколько методик проведения мастэктомии. Кроме удаления молочной железы, они подразумевают:
Самый малотравматичный способ с возможностью последующей реконструкции груди – подкожная мастэктомия. Пораженная железистая ткань выскабливается через небольшой надрез. Модифицированные виды радикального вмешательства используют вместе с устранением грудной железы:
Показания
Прежде чем сделать мастэктомию, врачи оценивают состояние женщины, степень развития опухоли, структуру рака. Это учитывают при выборе способа проведения хирургического вмешательства. Каждый имеет свои показания:
Методика |
Показания для проведения |
Выполнение |
Химиотерапия |
Подкожная |
Новообразование близко к соску, размер до 20 мм |
Доступ к опухоли через небольшой надрез |
Не требуется |
По Пирогову |
1,2 стадия рака, поражение клетчатки |
Убирают часть груди и мышцы |
|
По Маддену |
Вторая стадия рака с лимфостазом |
Удаление груди, лимфоузлов |
Требуется |
Онкологи выбирают модификацию мастэктомии в соответствии с показаниями для проведения, степенью выраженности процесса:
Методика |
Показания для проведения |
Выполнение |
Химиотерапия |
Билатеральная (двусторонняя мастэктомия) |
Множественные опухоли 3-4 стадии с поражением обеих молочных желез, генетические мутации |
удаление |
Проводится до операции |
Размер опухоли не больше чем 4 см, наличие боли, жжения |
Молочную железу убирают с подкожной клетчаткой, мышцей груди |
Не назначается |
|
Радикальная |
Рак третьей стадии с болями |
Устранение всех мышц груди |
Выбор способа оперативного вмешательства – ответственный момент для хирургов-онкологов. Необходимость назначения химиотерапии определяет врач. Часто используемые виды мастэктомии:
Опухоль в последней стадии с метастазами лечится при помощи хирургической операции, проводимой по таким методикам:
Подготовка к операции
Прежде чем приступить к проведению мастэктомии врач проводит первичный осмотр женщины, собирает анамнез. Назначается обследование, по результатам подбирается метод проведения операции. Предоперационные мероприятия включают:
- общий, биохимический анализ крови;
- маммографию молочной железы;
- исследование мочи;
- биопсию тканей;
- компьютерную томографию;
- анализ крови на свертываемость;
- исследование на онкомаркеры;
- назначение легкой диеты;
- ограничение приема лекарственных средств, способствующих разжижению крови;
- запрещение в операционный день питья, еды.
Проведение операции
При выборе схемы хирургического вмешательства учитывается, что выполняется по плану – удаление одной грудной железы (унилатеральная мастэктомия) – или убираются обе. Операцию проводят под общим наркозом. Продолжительность составляет от одного до трех часов, зависит от:
- состояния пациентки;
- стадии онкологического заболевания;
- локализации опухоли;
- наличия метастазов.
Существует общий алгоритм действий, когда выполняют удаление молочных желез у женщин:
- проводится анестезия;
- специальным маркером наносится разметка нарезов;
- выполняется рассечение кожи;
- от нее отделяется подкожная клетчатка, грудная железа;
- выполняется удаление тканей, включая при необходимости лимфоузлы;
- в соответствии с методикой операции проводят иссечение жировой клетчатки, грудных мышц;
- прослеживаются сосудистые звенья, нервные окончания;
- устанавливается дренаж для оттока жидкости;
- накладываются швы, которые убираются через 12 дней.
По Холстеду
Этот вид мастэктомии считается классическим вариантом, применяется при 1-3 стадии рака. Метод носит имена врачей, его разработавших – Холстеда-Майера. Для пациента это самый травматичный способ вмешательства, который применяют в случае обширного метастазирования лимфоузлов, мышц груди. Во время операции одновременно удаляют:
- молочную железу;
- малые, большие грудные мышцы;
- подкожную жировую клетчатку – подлопаточную, подмышечную, подключичную;
- лимфоузлы;
- сосок;
- кожу.
Мастэктомия по Холдеру-Майеру применяется, когда остальные способы бессильны. Обязательно учитываются противопоказания для операции. Методика вызывает серьезное осложнение – ограниченную подвижность плечевого сустава вследствие удаления мышц и повреждения нервов. В результате устранения большого количества тканей, возникают проблемы во время проведения пластической реконструкции груди:
- восстановления симметричности желез;
- коррекции объема, формы;
- воссоздания сосково-ареолярного комплекса.
Радикальная мастэктомия по Маддену
Вид оперативного вмешательства, разработанный Мадденом, считается более щадящим и менее травматичным. Мастэктомия используется для лечения женщин, имеющих узловые формы онкологии. Во время проведения:
- удаляется грудная железа, подмышечные, подлопаточные, подключичные лимфоузлы с подкожной клетчаткой;
- сохраняются все группы мышц;
- отсутствует сильное кровотечение;
- сберегаются сосудистые и нервные окончания.
В результате поведения мастэктомии по Маддену из-за уменьшения объемов хирургического вмешательства, снижения травматичности, осложнения возникают редко. После операции:
- происходит быстрое заживление ран;
- не нарушается подвижность плечевого сустава или осуществляется восстановление с помощью специальной гимнастики, массажа;
- удачно проходит пластическая реконструкция молочных желез;
- есть возможность выздоровления в короткие сроки.
Ампутация грудной железы
При выборе способа проведения операции онкологи учитывают стадию заболевания, степень активности рака, темпы роста опухоли, гормональное состояние женского организма. Ампутация грудной железы – простая мастэктомия. Она не относится к радикальным вмешательствам. Предполагается удаление молочной железы и фасции большой грудной мышцы, соска и ареолы. Показаниями для проведения являются:
- раковая опухоль 4 стадии;
- распадающиеся злокачественные новообразования;
- патологии 2-3 степени при невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства.
Этот вид операции применяется в профилактических целях при наличии генетической предрасположенности к развитию рака груди. Показаниями становятся и крупные размеры новообразования. Особенности хирургического вмешательства:
- обязательно проводится биопсия ближайших лимфатических узлов;
- при размерах раковой опухоли до двух сантиметров ареола и сосок не удаляются;
- назначается последующая лучевая и химическая терапия.
По Пейти
Во время операции по методу этого доктора не удаляется большая грудная мышца. Способ Пейти способствует сохранению функций и косметического вида оставшихся тканей. Во время проведения хирургического вмешательства:
- удаляется молочная железа, фасция большой грудной мышцы;
- малая иссекается, обеспечивая доступ к подмышечным лимфоузлам;
- выполняется их удаление;
- вырезается подкожная клетчатка, кожа вокруг злокачественного новообразования;
- ставится дренаж;
- накладываются швы.
Методика Пейти – модифицированная радикальная мастэктомия – считается малотравматичной, находит широкое применение в онкологии. После операции наблюдается минимальное количество осложнений. К недостаткам относят:
- появление рубцов в области подключичной вены;
- сложности формирования груди при помощи искусственных имплантов;
- небольшое, но быстро восстанавливаемое ограничение подвижности плечевого сустава.
Послеоперационный период
Чтобы женщине после операции скорее восстановить форму, необходимо выполнять реабилитационные мероприятия, назначенные врачом. Это поможет снять болевые синдромы, увеличить подвижность плечевого сустава, восстановить лимфоток, исключить осложнения. В послеоперационный период необходимо:
- отказаться от посещения солярия, бани;
- исключить поднимание тяжестей;
- использовать эластичный бинт;
- носить специальную мягкую одежду;
- больше пить жидкости;
- избегать травм;
- регулярно проходить обследование у врача.
Послеоперационное состояние требует внимательного отношения к здоровью. Женщине рекомендуется:
- ограничить рабочее время;
- уменьшить перемещения;
- выполнять специальный комплекс ЛФК;
- посещать плавательный бассейн;
- использовать бандаж;
- исключить воздействие тепла;
- носить специализированное белье – бюстгальтер, купальник;
- делать гимнастику;
- не выполнять инъекций в руку со стороны удаления;
- провести курс психологического восстановления;
- обратиться к врачу при ухудшении самочувствия.
Во время реабилитации после проведения мастэктомии потребуются:
- нормализовать питание – использовать низкокалорийную диету;
- проводить физиопроцедуры;
- выполнять массаж, гидромассаж;
- использовать тренажеры для восстановления подвижности плечевого сустава;
- ограничить длительное нахождение в наклонном положении;
- применять компрессионного рукава при авиаперелетах;
- использовать лечебное обертывание;
- пить препарат Тамоксифен для исключения рецидивов;
- выполнять мероприятия реконструктивно-пластической хирургии.
Осложнения
Проведение мастэктомии может вызвать серьезные последствия. Осложнения появляются после хирургического вмешательства и в последующий, отдаленный период. После операции не исключено возникновение проблем:
- нагноение послеоперационной раны;
- кровотечение;
- проблемы дыхания;
- появление в нижних конечностях сгустков крови;
- лимфорея – продолжительное истечение лимфы как результат травмирования лимфоузлов;
- аллергия на лекарства;
- краевой некроз тканей;
- повреждение нервных окончаний мышц спины, рук, грудной клетки;
- инфицирование органов брюшной полости.
В период восстановления после проведения мастэктомии могут проявиться отдаленные осложнения:
- боли, скованность в руках;
- проблемы подвижности плечевого сустава;
- лимфостаз – отеки рук, вызванные нарушением оттока лимфатической жидкости;
- грубые послеоперационные швы;
- разрастание соединительной ткани;
- расстройство оттока венозной крови из-за перекрытия во время операции просвета подмышечной, подключичной вены.
Самые серьезные для женщины – послеоперационные психосексуальные проблемы. Удаление молочной железы вызывает:
- депрессивность;
- ощущение собственной ущербности, неполноценности;
- сложности в общении с противоположным полом;
- ограничение социальных контактов;
- страх рецидива заболевания;
- выдуманные и действительные трудности половой жизни;
- сложность установления новых знакомств;
- проблемы в семейных отношениях.
Реконструкция молочной железы
Женщины идут на пластическую операцию по восстановлению груди из-за возникшего психологического дискомфорта. Кроме того, возникают проблемы на физическом уровне, связанные с дисбалансом нагрузок на позвоночник. После мастэктомии наблюдаются:
- изменение осанки;
- опущение плеча с одной стороны;
- искривление позвоночника;
- нарушение работы легких, сердца.
Нередко реконструкцию проводят совместно с мастэктомией, или спустя полгода после операции. В результате мероприятий в месте удаления грудной железы производят восстановление:
- объема подкожной жировой клетчатки, кожи;
- вырезанных тканей, расположенных поблизости, мышц груди;
- сосково-ареолярного комплекса;
- кроме оперированной груди, второй молочной железы для корректировки размера и формы.
Существует несколько методик реконструкции, которые отличаются по выполнению и результатам. Один из популярных способов – применение эндопротезов. Особенности пластической операции:
- выполняется после подкожной мастэктомии;
- через разрез вводят экспандер – специальное приспособление;
- происходит растяжение кожи, формирование полости для последующей установки импланта;
- преимущества – малая травматичность;
- недостатки – неестественность груди на ощупь и внешне, риски некроза тканей, наличие ограничений по установке импланта.
Для создания натуральной по виду и ощущениям молочной железы используют пересадку собственных тканей, которые берут со спины, передней брюшной стенки. Такая методика – TRAM-лоскутный способ – характеризуется:
- сложностью проведения операции;
- высокой травматичностью;
- необходимостью длительного наркоза;
- наличием вероятности отторжения тканей;
- продолжительным периодом восстановления;
- отсутствием проблем, связанных со смещением импланта.
Еще один реконструктивный метод – применение вакуумных устройств. При их использовании:
- на грудь устанавливается куполообразная чаша;
- под ней создается вакуум;
- происходит растягивание кожи;
- образуется ее избыток;
- формируется место для последующей установки силиконового импланта, трансплантации жировой ткани;
- недостаток способа – требуется длительно ношение приспособления, не исключено появление растяжек, сложно провести растяжение до большого размера импланта.
Нередко используется комбинированная методика реконструкции груди. Пластика молочной железы включает совмещение способов:
- восполнение дефицита тканей при помощи пересаживания лоскутов собственных мышц, подкожной клетчатки, кожи пациентки;
- коррекция формы, размеров, симметрии, воссоздание объема, устранение впадин проводится с использованием силиконовых имплантов.
Цена
Мастэктомию в Москве выполняют в специализированных клиниках, онкологических центрах. Хирургическое вмешательство включает только удаление груди или одновременную пластическую реконструкцию. Стоимость зависит от стадии рака, особенностей процесса выполнения, квалификации специалистов, статуса клиники. Цена операции в рублях:
Видео
(РМЖ) подвержены женщины любой возрастной группы, однако чаще это заболевание регистрируется у тех, кто перешагнул 40-летний рубеж. Также существует генетическая предрасположенность к РМЖ: таких больных приблизительно 10% от общего количества точно установленных диагнозов. При этом пациенткам, имеющим измененные гены BRCA1 и BRCA2, а также тем, у кого в анамнезе имеются семейные случаи РМЖ или рака яичников, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, как единственное эффективное средство предупреждения развития заболевания.
В каких случаях необходима профилактическая мастэктомия?
В настоящее время врачам известно более 15 генов, изменение которых значительно повышает риск развития РМЖ. Наиболее хорошо изучена мутация генов BRCA1 и BRCA2, передающихся по наследству (семейные формы РМЖ) и в 87% случаев вызывающих злокачественные процессы в молочных железах и яичниках. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по РМЖ должны регулярно проходить профилактические обследования:
- В период с 25 лет до 50 лет – 2 раза в год УЗИ молочных желез либо раз в год МРТ груди;
- После 50 лет – маммографический скрининг не реже одного раза в год.
Дефектный ген BRCA1 в основном «запускает» РМЖ приблизительно в возрасте после 35 лет, в то время как носители мутировавшего гена BRCA2 заболевают преимущественно в возрасте старше 40 лет. Более того, даже если в прошлом была выполнена односторонняя резекция молочной железы, риск образования опухоли во второй железе остается крайне высоким. Для предотвращения развития РМЖ женщинам, входящим в группу риска, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, которая снижает вероятность развития заболевания в 89 -100% случаев.
Для того чтобы предотвратить необоснованное удаление молочных желез все пациентки должны пройти ДНК-обследования, после чего генетик может оценить риск развития рака молочной железы. Далее с женщиной обсуждается возможная тактика действий:
- Наблюдение за состоянием в динамике.
- Назначение лекарственной терапии.
- Удаление обоих яичников с превентивной целью.
- Профилактическая двухсторонняя мастэктомия.
В тех случаях, когда женщина выбирает последний вариант, проводится дополнительная консультация с хирургом-маммологом, а при необходимости – и со специалистом по пластической хирургии для обсуждения вопроса о последующей реконструкции молочных желез.
До и после
Методика проведения профилактической мастэктомии
Двухсторонняя профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией груди, пациентке 33 года.
Суть операции и восстановительный период
Двухсторонняя профилактическая мастэктомия выполняется под общим наркозом, при этом удалению подлежат только ткани молочных желез. Подмышечные и внутригрудные лимфатические узлы остаются.
Разрезы тканей делаются полуовальной формы под грудью или через ареолу (в зависимости от выбранной методики):
- Подкожная резекция выполняется таким образом, чтобы сохранилась целостность ареолы и соска, и в дальнейшем была возможность выполнить пластику молочных желез.
- Кожесохраняющая методика подразумевает удаление сосково-ареолярного комплекса, однако при этом соблюдаются необходимые условия для дальнейшей реконструкции груди.
На последнем этапе операции, после того, как вся железистая ткань были иссечена, а кровотечение остановлено, рана послойно ушивается и в нее вводится на 3-14 суток дренаж для отведения выделяемой жидкости.
Учитывая, что двухсторонняя профилактическая мастэктомия выполняется не с целью лечения уже имеющегося заболевания, а для его предупреждения, необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях (лучевая или химиотерапия , гормонотерапия) нет.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия (удаление молочных желёз) может выполняться как с одномоментной реконструкцией , так и без неё. В первом случае возможно выполнение как коже-сохраняющей мастэктомии (сосково-ареолярный комплекс удаляется), так и подкожной мастэктомии (то есть, с сохранением ареолы и соска). В связи с убедительными доказательствами высокой эффективности профилактической мастэктомии, данный вид операций включён в ряд национальных и международных рекомендаций, в том числе в рекомендации:
- Ассоциации онкологов России,
- Европейского общества мастологов,
- Национального всеобъемлющего ракового сообщества (США).
На сегодняшний день мы имеем большой опыт выполнения таких операций, которые на 90% сокращают риск развития рака молочной железы. Первая подобная операции в России была выполнена нашими специалистами 23.01.2007.
Реабилитация
Реабилитация пациентки после операции проходит достаточно быстро:
- Вечером в тот же день можно вставать, передвигаться в пределах палаты. На следующий день, при хорошем самочувствии и состоянии можно уезжать домой. В дальнейшем приезды на перевязки 2-3 раза в неделю и занятия лечебной физкультурой.
- На 3-14 день извлекают дренажные трубки, на 10-20 день снимают швы. Через 2-3 недели после операции женщина может вернуться к привычной для нее жизни.
- Через 2-3 месяца возможно посещение саун, бань, бассейнов, соляриев, а также выполнения любых физических нагрузок.
В случае проведения одномоментной реконструкции молочных желёз возможны дополнительные манипуляции, зависящие от варианта реконструкции (перевязки на животе и ношение бандажа при реконструкции тканями, перемещёнными с живота; раздувание экспандера, если он использовался для реконструкции и т.д.) Не менее важно в течение всего восстановительного периода носить компрессионный трикотаж, который способствует более быстрому заживлению раны, улучшает кровообращение в грудной клетке и защищает швы от возможных повреждений.
Принципиальными особенностями нашей технологии являются:
- Тотальное удаление ткани молочной железы, включая ткань за ареолой.
- Кожные разрезы и внутрикожный шов, позволяющие достичь максимальной эстетичности.
- Тщательное гистологическое исследование ткани молочных желёз (там могут скрываться не диагностированные опухоли).
Учреждение Российской академии медицинских наук
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ
(медицинская технология)
Москва - 2010
Аннотация
Медицинская технология (МТ) предназначена для профилактики рака контрлатеральной молочной железы у больных односторонним раком молочной железы из группы высокого генетического риска путём выполнения мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Профилактическая мастэктомия выполняется с сохранением сосково-ареолярного комплекса, реконструкция железы производится за счёт использования силиконового импланта, в некоторых случаях с использованием собственных тканей.
Применение медицинской технологии позволит снизить заболеваемость раком молочной железы и наметить тенденцию к сокращению смертности от рака молочной железы в целом. Использование одномоментной реконструкции позволит получить хорошие эстетические результаты.
Перечень специалистов, которым адресована предлагаемая технология: Врачи: онкологи, хирурги , анестезиологи-реаниматологи , генетики.
Рекомендуемый уровень/масштаб использования МТ : для учреждений, имеющих лицензию на медицинский вид деятельности по номенклатуре работ и услуг по: онкологии, хирургии.
Разработчик/соразработчик МТ: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. РАМН. Директор – академик РАН и РАМН (г. Москва, Каширское шоссе, тел.(4,).
Авторы МТ: Зав. отд. реконструктивной и сосудистой хирургии врач-онколог д. м.н. , зав. лабораторией клинической онкогенетики д. м.н. врач-генетик, врач-онколог
Медицинская организация, на которую выдается разрешение МТ: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. . Директор – академик РАН и РАМН (г. Москва, Каширское шоссе д. 24, тел.(4, ИНН//)
Разделы описания медицинской технологии
Введение.......................................................................................... 4 стр.
Показания к использованию
Противопоказания к использованию
новой медицинской технологии...................................................... 6 стр.
Материально-техническое обеспечение
новой медицинской технологии...................................................... 7 стр.
Описание новой медицинской технологии..................................... 8 стр.
Возможные осложнения и
способы их устранения...............................................................стр.
Эффективность использования
новой медицинской технологии.................................................стр.
Список литературы....................................................................стр.
Приложения...............................................................................стр.
Введение
Ежегодно рак молочной железы (РМЖ) диагностируется более чем у миллиона женщин во всем мире, частота его продолжает неуклонно расти. С 2003 по 2008г. прирост заболеваемости РМЖ в России составил 10,9%.
РМЖ занимает первое место в структуре онкозаболеваемости женщин. В России этот показатель составляет 20% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями (, 2008).
Доля генетически обусловленного РМЖ в общей популяции составляет 5-10% (The Breast Cancer Linkage Consortium,1999, 2003).
С 1990 года было идентифицировано 4 гена предрасположенности, играющих определяющую роль при возникновении РМЖ: TP53, BRCA (BReast Cancer Associated) 1 и 2, PTEN (Phosphates TENsin).
Вероятность развития РМЖ у женщин-носительниц мутаций генов BRCA на протяжении жизни чрезвычайно высока. Кумулятивный риск развития РМЖ составляет около 90% в возрасте до 80 лет у носителей мутаций гена BRCA1 и 80% у носителей мутаций BRCA2 (Antoniou A. et al., 2003; Offit K., 2007). По сравнению с пациентами из общей популяции рак контрлатеральной молочной железы значительно чаще развивается у носителей мутаций гена BRCA1 – 64%, у носителей мутаций гена BRCA2 - 56% (The Breast Cancer Linkage Consortium, 2003).
В среднем, риск возникновения рака в контрлатеральной молочной железе составляет около 1% в год у пациентов из общей популяции. Это означает, что через десять лет риск нового рака возрастет до 10%. Однако в том случае, если у женщины имеются наследуемые мутации генов BRCA1 или BRCA2, то риск заболеть раком в будущем становится еще выше, и уже составляет более 4% в год.
По данным РОНЦ им. , показано, что частота мутаций BRCA генов в выборке больных метахронным РМЖ с онкологически отягощенным семейным анамнезом составила 52,9%, достоверно отличаясь от таковой среди больных без семейной отягощенности – 15,6%. Риск возникновения рака контрлатеральной молочной железы значительно выше для больных молодого возраста носителей мутаций генов BRCA. Доля пациентов, возраст которых на момент первого диагноза рака не превышал 41 года, составила 62,5% среди пациентов-носителей мутаций генов BRCA с метахронным РМЖ, что достоверно выше, чем в группе без мутаций (29%) и также значительно выше, чем среди пациентов старше 41 года (25%) (и соавт, 2010).
Генетически обусловленные формы рака отличны по этиологии, факторам прогноза и требуют индивидуального подхода в диагностике, тактике лечения, а также, что наиболее актуально, в разработке и внедрении профилактических методов и технологий, позволяющих предотвратить развитие РМЖ (первичная профилактика).
Минимальный риск, при котором может быть рекомендована профилактическая мастэктомия, составляет 25%, хотя некоторые Европейские центры, использующие этот вид операций, учитывают только носительство герминальных мутаций генов BRCA 1/2, предрасполагающих к развитию РМЖ.
Эффективность профилактических мастэктомий по предотвращению РМЖ оценена в двух работах, исходящих из клиники Мэйо (США, Рочестер), где профилактические мастэктомии выполняются с 1960 г. (преимущественно в виде подкожной мастэктомии). Так по данным Hartmann L. et al., 1999, снижение риска развития болезни при выполнении двусторонней профилактической мастэктомии составило 96%. Выполнение контрлатеральной профилактической мастэктомии у больных РМЖ снизило риск развития болезни на 96%.
В исследовании, выполненном в Англии Baildam A. et al., 1999г., в «здоровой» молочной железе (в т. ч. по данным маммографии), удалённой профилактически, с высокой частотой находят злокачественные изменения (18%), что обосновывает выполнение профилактических мастэктомий. Протоковая атипическая гиперплазия обнаружена в 39%, дольковая атипическая гиперплазия в 37%, протоковый рак in situ в 15%, дольковый рак in situ в 25%, инвазивный рак в 1%.
Однако чётких показаний к выполнению профилактической мастэктомии, применяемых в Европе и США, нет. Данный вид операции в некоторых странах выполняется только на основании желания пациентки.
Данные многих исследований, проводимых в странах Европы и США, показывают, что большинство женщин, которые перенесли превентивную мастэктомию, были удовлетворены своим выбором (86,5% по результатам Ann M. Geiger at al., California, 2008), довольны качеством жизни (76%) и в меньшей степени испытывали тревогу по поводу возможности заболеть раком в будущем.
Развитие РМЖ, его диагностика, лечение и профилактика у носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 имеют ряд особенностей по сравнению с женщинами из общей популяции. Возрастной пик выявления РМЖ у носителей мутаций BRCA1 – 35-39лет; у носителей мутаций BRCA2 – 2 пика: 43 и 54 года (, 2002). Признанным методом ранней диагностики РМЖ в общей популяции женщин старше 50 лет является маммографический скрининг. Ранняя диагностика РМЖ у носителей мутаций генов BRCA является нерешённой проблемой. Маммографический скрининг в относительно молодом возрасте неэффективен. Скрининг с использованием магнитно-резонансной томографии находится в стадии разработки, неясна экономическая обоснованность такого метода. Предупреждение развития РМЖ, обусловленного генетической патологией, особо значимо, так как 80% BRCA1-ассоциированного РМЖ имеет так называемый базально-клеточный или миоэпителиальный фенотип, характеризующийся высокой степенью пролиферации, отсутствием рецепторов эстрогена, прогестерона и экспрессии Her2-neu. Это крайне агрессивная форма опухоли, характеризующаяся высоким уровнем метастазирования. Исследования показывают более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости в подгруппе «трижды негативных» РМЖ по сравнению с иными подгруппами РМЖ (Smid M. et al., 2008).
В России теме профилактических мастэктомий уделено недостаточное внимание. Выполнено лишь 2 работы, в которых не учитывалось носительство мутаций генов BRCA, профилактические мастэктомии выполнялись на основании обнаружения полиморфизмов генов TGFВ1 и TGFВR1 (, 2009), а также на выделении значимых факторов риска компьютерной программой ««Мamma-Skrin» для пациенток с доброкачественными изменениями молочных желез (, 2008).
Таким образом, за последнее десятилетие разработка ДНК-диагностических методик позволила идентифицировать пациентов с генетической предрасположенностью к развитию РМЖ, что обосновывает необходимость проведения в группах онкологического риска профилактических мероприятий, таких, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией, использование которых в клинической практике лечебно-профилактических учреждений России позволит снизить заболеваемость раком контрлатеральной молочной железы и, возможно, наметить тенденцию к сокращению смертности от РМЖ в целом.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
· Наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2
· Наличие у пациентки впервые выявленного гистологически верифицированного одностороннего рака молочной железы, либо рака молочной железы в анамнезе
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Возраст старше 60 лет, ожирение II-III ст., артериальная гипертония с высоким риском 3, очень высоким риском 4; инсулинозависимый сахарный диабет; декомпенсированные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, стенокардия 1 и 2 функционального класса); инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (без длительной ремиссии); тиреотоксический зоб; посттравматическая эпилепсия; острые инфекционные заболевания, респираторные и психические заболевания.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Операционная, отвечающая требованиям СанПин 2.1.3.1375-03.
2. Светильник операционный HANALUX, модель G8 – 2 шт. Рег. удостов. ФС № 000/1404
3. Анестезиологическая рабочая станция КИОН производства фирмы Сименс Элема АБ, Швеция. Рег. удост. МЗ РФ № 000/845 от 01.01.01 г.
4. Электрокоагуляторы хирургические серии «Valleylab» (Валлилаб) с принадлежностями Force FX, Force Ez, Force 2, Force Argon II, LigaSure, Surgistat II производства фирмы «Valleylab, а division of Tyco Healthcare Group LP», США, Германия, Тайвань. Рег удост. ФС № 000/1814.
5. Пластыри и повязки пластырного типа, производитель Paul Hartmann AG, Германия, рег. удостоверение ФС № 000/2316 от 01.01.01г.
6. Материал шовный хирургический, производства Resorba Wundersorgung GmbH+ Co. KG, ФРГ, рег. удост. ФС № 000/469 от 01.01.01 года.
7. Вспомогательное оборудование и материалы.
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ
· Атропина сульфат - рег. удостов. ЛСР - 002829/08 от 01.01.2001
· Волювен - рег. удостов. П N011337/01 от 01.01.2001
· Дексаметазон - рег. удостов. П N012237/02 от 01.01.2001
· Дормикум - рег. удостов. П N016119/01-2001 от 01.01.2001
· Кетонал - рег. удостов. П N013942/01 от 01.01.2001
· Кеторол - рег. удостов. П N0115823/01 от 01.01.2001
· Лидокаин-спрей - рег. удостов. П N014235/02 от 01.01.2001
· Натрия хлорид - рег. удостов. P N000772/01 от 01.01.2001
· Нимбекс - рег. удостов. П N0115506/01 от 01.01.2001
· Пропофол Липуро - рег. удостов. П N013600/01 от 01.01.2001
· Раствор Рингера - рег. удостов. ЛС-001550 от 01.01.2001
· Севоран - рег. удостов. П N016015/01 от 01.01.2001
· Тиопентал - рег. удостов. П N012389/01 от 01.01.2001
· Фентанил - рег. удостов. Р № 000/01 от 01.01.2001
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИИ
Перед выполнением медицинской технологии пациентку должен проконсультировать генетик, хирург-онколог, психолог.
На этапе медико-генетического консультирования используют ДНК-диагностику с целью выявления патологического BRCA-генотипа.
Хирург-онколог применяет визуальные и планиметрические методы исследования с целью выявления показаний и противопоказаний к выполнению профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Предоперационная подготовка складывается из следующих мероприятий:
1. Предоперационный опрос пациента с выяснением желания выполнения профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией, сбор анамнеза жизни, семейного и аллергологического анамнеза.
2. Оценка состояния, структуры, выраженности птоза молочных желёз, выраженности мастопатии, наличия доброкачественных образований в молочных железах.
3. Согласование ожидаемого результата реконструкции молочной железы с учетом пожеланий пациентки, а также вероятности возникновения послеоперационных осложнений.
4. Подписание пациенткой добровольного информированного согласия на выполнение профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. (Приложение 1)
5. Фотографирование пациентки в трёх стандартных позициях – от уровня шеи до надлобковой области в фас, профиль и полубоком (до и после операции).
6. Выполнение УЗИ молочных желёз и регионарных зон (лимфоузлов подмышечной, подключичной и надключичной областей), магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочных желёз, УЗДГ вен нижних конечностей.
7. Предоперационное клинико-лабораторное обследование для плановой операции, ЭКГ с описанием.
8. Осмотр терапевтом по результатам клинико-лабораторного обследования.
9. Осмотр анестезиологом с учетом результатов клинико-лабораторного обследования и заключения терапевта.
На дооперационном этапе производится разметка пациентки в положении лёжа и стоя. Размечается срединная линия, уровень субмаммарной складки с обеих сторон, верхний, латеральный и медиальный контуры желез. Осуществляется подбор импланта по отработанной методике.
Этапы операции:
I. Этап мастэктомии
2. Дугообразным разрезом по субмаммарной складке рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка. С помощью электроножа отсепаровывается ткань молочной железы. Толщина кожных лоскутов должна составлять в среднем 5мм, аккуратная ретракция снизит частоту возникновения краевого некроза. Следующим этапом молочная железа с фасцией поднимается от грудных мышц.
II. Этап формирования мышечного кармана.
1. Рассекается большая грудная мышца по ходу мышечных волокон на уровне 6 ребра. Затем выполняется мобилизация мышечных лоскутов вверх и медиально согласно мастэктомическому дефекту. Для лучшей визуализации операционного поля можно использовать крючок со встроенным дополнительным освещением. По передней подмышечной линии рассекается передняя зубчатая мышца, которая отсепаровывается вместе с большой грудной мышцей до латерального края постмастэктомического дефекта.
2. В случае нарушения целостности субмаммарной складки для ее формирования требуется наложение отдельных узловых швов согласно предварительной разметке субмаммарной складки на коже (см. рис.).
III. Этап реконструкции.
1. В сформированный карман помещается заранее подобранный имплант. После этого мышцы сшиваются непрерывным швом.
2. В рану устанавливается активный дренаж.
3. Затем накладываются погружные швы на подкожную клетчатку, после чего накладывается косметический шов на кожу. Линия швов обрабатывается антисептическим раствором. Накладывается асептическая повязка.
В некоторых случаях для создания полного укрытия импланта необходимо использование торако-дорзального лоскута.
Предоперационная маркировка торако-дорзального лоскута осуществляется в положении больной стоя. Размечается срединная линия спины, задняя подмышечная линия. Верхний край лоскута обозначается прямой линией, идущей от срединной линии спины через точку, соответствующую углу лопатки, к вершине задней подмышечной линии. Латеральный край обозначается путем проведения прямой линии по задней подмышечной линии до заднего отрезка крыла подвздошной кости. Между срединной линией спины и задним отрезком крыла подвздошной кости обозначается проекция широчайшей мышцы спины. Выполняется УЗДГ торако-дорзальных сосудов.
После первых двух этапов операции, описанных выше, из мастэктомического доступа выполняется мобилизация края широчайшей мышцы спины, отсепаровывание его от подкожно-жировой клетчатки спины и пересечение мышечных волокон дистальнее ножки лоскута. Затем осуществляется поворот и фиксация мышечного лоскута к краю большой грудной мышцы и к мягким тканям передней грудной стенки, тем самым обеспечивается укрытие нижнего полюса импланта, не нарушая целостности кожи спины. Использование данной методики не требует перепозиционирования пациентки на операционном столе и позволяет избежать формирования рубца на спине.
После операции используется компрессионное белье. Белье фиксирует имплант в необходимом положении и обеспечивает дозированную компрессию на верхний полюс импланта и растяжение нижнего полюса.
Первую перевязку делают на следующий день.
Швы снимают на 10-12-е сутки после операции индивидуально.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ
ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Ранние послеоперационные.
Инфицирование послеоперационной раны.
· Меры профилактики: Санирование хронических очагов инфекции перед операцией, введение антибиотиков за 40 минут до начала операции
· Способы устранения: Назначение антибиотиков широкого спектра действия, посев из раны для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам, местно - туалет раны. При неэффективности консервативной терапии - удаление импланта. Возможно повторное эндопротезирование после лечения инфекционных осложнений.
Формирование сером (лимфоцеле).
· Меры профилактики: Дренирование подкожного кармана, ношение компрессионного белья.
- Способы устранения: пункции лимфоцеле, при необходимости - под контролем УЗИ.
Полное или частичное расхождение краев послеоперационной раны.
· Меры профилактики: Правильный подбор размера импланта, создание полного мышечного кармана, трехслойное ушивание раны - апоневроз, подкожная клетчатка, кожа.
· Способы устранения: Наложение вторичных швов.
2. Отдалённые.
Развитие капсулярной контрактуры.
· Меры профилактики: нет.
· Способы устранения: Повторная операция - капсулотомия без или с заменой импланта.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В двух работах, исходящих из клиники Мэйо (США, Рочестер), где профилактические мастэктомии выполняются с 1960 г. (преимущественно в виде подкожной мастэктомии, т. е. с сохранением сосково-ареолярного комплекса) оценена эффективность профилактических мастэктомий по предотвращению РМЖ. Эффективность двусторонней профилактической мастэктомии в группе с умеренным риском: ожидалось 37,4 случая РМЖ (расчёт с использованием модели Гейла), наблюдалось 4, снижение риска развития болезни - 89,5%. В группе с высоким риском развития РМЖ 3 случая рака развились у 214 оперированных женщин; из 403 сестёр, не подвергшихся профилактической мастэктомии, рак развился у 156, снижение риска развития болезни -96%. Средний возраст выполнения операции - 42 года.
Оценена эффективность контрлатеральной профилактической мастэктомии у больных раком молочной железы из семей, в которых наблюдался рак молочной железы и/или рак яичников. У 388 больных репродуктивного периода (<50 лет) ожидалось 106.2 случая РМЖ, наблюдалось 6, снижение риска развития болезни - 94,4%. У 357 больных в менопаузе (>50 лет) ожидалось 50.3 случая РМЖ, наблюдалось 2, снижение риска развития болезни - 96,0%.
Список литературы
1. , Аксель населения России и стран СНГ от злокачественных образований в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. РАМН, т. 19, №2 (прил. 1), 2008 с.91-119
2. Breast Cancer Linkage Consortium. Carrier risks in BRCA 2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91: .
3. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al: Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: A combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 72:, 2003
4. Offit K, Thom P. Cancer risks in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. In: Rebbeck T, Isaacs C, editors. Hereditary breast cancer. Informa. In press 2007.
5. Hoogerbrugge N., Bult P., de Widt-Levert L. M., Beex L. V., Kiemeney L. A., Ligtenderg M. J., Massuger L. F., Boetes C., Manders P., Brunner H. G. High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts from women at hereditary risk for breast cancer. J Clin Oncol 2003 Jan 1; 21(1):41-5
6. Altschuler A, Nekhlyudov L, Rolnick SJ, Greene SM, Elmore JG, West CN, Herrinton LJ, Harris EL, Fletcher SW, Emmons KM, Geiger AM Positive, negative, and disparate--women"s differing long-term psychosocial experiences of bilateral or contralateral prophylactic mastectomy. Breast J. 2008 Jan-Feb;14(1):25-32.
7. Любченко наследственной предрасположенности к раку молочной железы и разработка индивидуального прогнозирования развития, течения и профилактики заболевания. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2002.
8. Familial Breast and Ovarian Cancer: Genetics, Screening and Management, Edited by Patrick J. Morrison, Shirley V. Hodgson and Neva E. Haites, Cambridge University Press, 2002
9. Smid M., Wang Y., Zhang Y. et al. Subtypes of breast cancer show preferential site of relapse. Cancer res 20: 3108-14
10. Ходорович профилактика генетически обусловленных форм рака молочной железы у женщин. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2009
11. Хирургическая профилактика рака молочной железы на стадии предрака. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2008.
Приложение 1.
Информация для пациента и форма согласия на выполнение профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией
Название операции:
Профилактическая мастэктомия справа / слева с одномоментной реконструкцией
Ф. И.О. хирургов: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ
У Вас обнаружен рак молочной железы и генетическая патология, которая обусловливает риск развития у Вас рака второй молочной железы. В связи с этим мы предлагаем Вам выполнить профилактическую мастэктомию с одномоментной реконструкцией и стать участником исследования по профилактике рака молочной железы.
Такой вид профилактики рака молочной железы, как мастэктомия, ещё не зарегистрирован в Российской Федерации как стандарт, хотя широко применяется за рубежом, начиная с 1960г.
По данным литературы вероятность развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций генов BRCA на протяжении жизни чрезвычайно высока, составляет около 90% в возрасте до 80 лет. При наличии одностороннего рака молочной железы и мутаций генов BRCA рак противоположной молочной железы развивается в 56-64% случаев. Риск возникновения рака противоположной молочной железы значительно выше для больных молодого возраста (моложе 40 лет) с генетической патологией.
По данным американских исследователей выполнение профилактической мастэктомии больным раком молочной железы снизило риск развития рака второй молочной железы на 96 %. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что в ткани удалённой профилактически молочной железы находят злокачественные изменения, которые не были обнаружены при обследовании до операции.
Применяемый способ профилактики не исключает риск развития у Вас рака противоположной молочной железы, однако существенно его снижает – приблизительно на 96%.
ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этап отбора.
Если Вы решите стать участником данного исследования, в предоперационном периоде Вам будет выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз (если в последнее время вы не проходили это обследование). Этот метод более информативен, чем ультразвуковое исследование (УЗИ) или маммография, и позволяет с большей достоверностью выявлять не определяемые на ощупь злокачественные образования молочных желёз.
У Вас возьмут приблизительно 15 мл крови из вены для стандартных лабораторных исследований, которые позволят Вашему врачу отслеживать изменения в значениях показателей крови.
Этап оперативного вмешательства.
Если Вы будете согласны стать участником исследования, Вам будет выполнена подкожная мастэктомия справа / слева с одномоментной реконструкцией
____________________________(указать метод реконструкции молочной железы) __________________________________________________________
________________________________________________
Операция выполняется под общим обезболиванием.
Процедуры исследования.
Если Вы станете участником данного исследования, Вы должны будете приходить на приём к врачу спустя 3 месяца, 6 месяцев после операции, далее с интервалом в 6 месяцев в течение двух лет, затем 1 раз в год.
Во время каждого посещения будут проводиться следующие процедуры:
· общий осмотр
· УЗИ молочных желёз и регионарных зон, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сканирование костей скелета
· до операции, спустя 6 месяцев и 1 год после операции Вам будут выдавать три анкеты:
1. Опросник Бека (анкету для оценки уровня депрессии)
2. Опросник Спилбергера (анкету, определяющую уровень тревоги)
3. Анкета качества жизни, в которой будут содержаться вопросы о Вашем физическом и эмоциональном состоянии, а также способности заниматься повседневной деятельностью.
Заполнение анкет занимает примерно 30 минут. Заполнив эти анкеты, Вы должны будете отдать их Вашему врачу, который ознакомится с ними в Вашем присутствии. Информация личного характера, содержащаяся в анкетах будет содержаться в тайне от третих лиц.
· до и после операции будет выполнена фотосъёмка в трёх стандартных позициях (от уровня плеч до лона).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ
Не ограничивается
ПРИЧИНЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ
Участие в данном исследовании является добровольным. Вы можете отказаться от участия в исследовании или в любой момент прекратить свое участие в нем, что никоим образом не отразится на качестве получаемой Вами медицинской помощи. Если Вы решите прекратить участие в исследовании, Вы должны будете сообщить о своем решении врачу, отвечающему за проведение исследования.
РИСК, СВЯЗАННЫЙ С УЧАСТИЕМ В ИССЛЕДОВАНИИ
Риск, связанный с проведением процедур исследования
Взятие крови на анализ может вызывать следующие реакции:
- болевые ощущения, появление отека, образование кровоподтека, воспаление или покраснение в месте введения иглы, головокружение, развитие инфекции в месте введения иглы.
Риск, связанный с выполнением оперативного вмешательства .
- Кровотечение, требующее переливание донорских компонентов крови Осложнения, связанные с проведением общей анестезии Осложнения со стороны раны: гематома, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, инфекционные осложнения, требующие назначения антибиотиков и повторного оперативного вмешательства с целью их коррекции
Последствия выполненной операции:
- Временное ограничение физической активности и трудоспособности Болезненные ощущения Отсутствие лактационной функции Возможны снижение чувствительности кожи молочной железы и отёк кожи в зоне операции Возможна некоторая асимметрия оперированных молочных желёз
ВОЗМОЖНАЯ ПОЛЬЗА ОТ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ
Участие в исследовании может значительно сократить риск развития у Вас рака противоположной молочной железы в будущем (приблизительно на 96%).
Мы надеемся, что информация, полученная в рамках данного исследования, в будущем окажется полезной для профилактики рака и лечения пациентов, страдающих опухолевыми заболеваниями.
ДРУГИЕ ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Решение относительно выполнения профилактической мастэктомии является добровольным. Вы можете отказаться от предлагаемой операции. Врач, отвечающий за проведение исследования, подробно расскажет Вам о преимуществах и побочных эффектах других возможных видов профилактики рака молочной железы, таких как лекарственная профилактика, профилактическое удаление яичников, динамическое наблюдение. Рекомендуем Вам обсудить с врачом эти и другие доступные виды профилактики.
СТОИМОСТЬ ПРОЦЕДУР И ОБСЛЕДОВАНИЙ, ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Участие в данном исследовании может быть связано с дополнительными расходами (например, с транспортными расходами в связи с дополнительными посещениями медицинского учреждения). Расходы, связанные с проведением диагностических процедур, посещением врача и выполнением лабораторных исследований в рамках стандартного лечения Вашего заболевания, будут покрываться в рамках государственных программ здравоохранения или Вашей страховой компанией. Покрытие таких расходов зависит от условий договора с Вашей страховой компанией. Стоимость расходных материалов для реконструкции молочной железы (импланты) будет покрываться квотой на лечение.
ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ
Никакого вознаграждения за участие в исследовании не предусмотрено.
ПРАВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ УЧАСТНИКАМ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Вы можете отказаться от участия в исследовании или в любое время прекратить свое участие в нем. В случае появления какой-либо важной информации или изменений, связанных с порядком проведения или процедурами исследования и способных повлиять на Ваше желание участвовать в нем, Вам сообщат об этом. Вы имеете право задавать врачу, отвечающему за проведение исследования, вопросы относительно данных, полученных о Вас в ходе исследования, и выяснять, с какой целью производится сбор информации. Вы также можете попросить врача разрешить Вам ознакомиться с имеющей к Вам отношение информацией и при необходимости потребовать внести в нее исправления. Подписывая данную форму и принимая участие в этом исследовании, Вы не лишаетесь своих законных прав.
ПОЛУЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
Вы имеете право в любой момент задавать любые интересующие Вас вопросы о проводимом Вам лечении, данном исследовании, возможных и (или) установленных рисках, связанных с участием в нем, а также правах, которые предоставляются участникам исследования. В случае возникновения вопросов касательно данного исследования Вы можете позвонить врачу, отвечающему за его проведение:
_________________________________________________________________ (Ф. И.О. врача)
Тел.:_____________________________________________________________
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ПОЛУЧЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ
Вы имеете право на неприкосновенность личной жизни. В связи с этим все данные, которые будут получены о Вас в рамках настоящего исследования, будут храниться в тайне в соответствии с требованиями законодательства РФ.
Результаты исследования, в том числе копии снимков, полученных в результате проведения магнитно-резонансной томографии, фотографии, могут быть опубликованы в научных журналах или представлены на медицинских конференциях, однако материалы таких публикаций или докладов не будут содержать никакой информации, позволяющей установить Вашу личность.
Мне было предоставлено достаточно времени для рассмотрения возможности участия в этом исследовании и даны ответы на все интересующие меня вопросы. Я понимаю, что участие в настоящем исследовании является добровольным и отказ от участия в нем (сейчас или впоследствии) не повлечет за собой никаких штрафных санкций или ущемления моих законных прав.
Мне был выдан подписанный и датированный экземпляр данной формы согласия.
Я даю согласие на выполнение мне профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Ф. И.О. пациента (печатными буквами)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата __________________ Подпись пациента
Ф. И.О. лица, получавшего согласие пациента (печатными буквами)_________________________
__________________________________________________________________________________
Дата _____________________ Подпись лица, получавшего согласие пациента
Рисунок. Формирование субмаммарной складки