Хроническая боль. Болевой синдром Методы диагностики и лечения хронической боли
Для цитирования:
Спирин Н.Н., Касаткин Д.С. Современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли // РМЖ. 2015. №24. С. 1459-1462
В статье приведены современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли
Для цитирования. Спирин Н.Н., Касаткин Д.С. Современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли // РМЖ. 2015. No 24. С. 1459–1462.
Головная боль – один из самых распространенных в популяции симптомов, значимо снижающих качество жизни и работоспособность . В 2007 г. были опубликованы данные популяционного исследования, проводимого под эгидой Всемирной организации здравоохранения, по выявлению распространенности головной боли в мире , включившие в себя метаанализ 107 публикаций с 1982 по 2011 г. Анализируя распространенность головной боли в мире, было установлено, что она значимо чаще встречается в популяциях развитых стран Европы и Северной Америки (60%), по сравнению со среднемировой (45%), при этом отмечается существенное преобладание распространенности головной боли у женщин – 52% против 37% у мужчин. В России распространенность головной боли среди обратившихся на прием в поликлинику составляет около 37% .
Наиболее социально значимой и инвалидизирующей является хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ), объединяющая различные типы головной боли, которые возникают 15 и более раз в месяц на протяжении более 3 мес. Распространенность такого типа боли в развитых странах составляет 5–9% от всей женской популяции и 1–3% от популяции мужчин . Важным аспектом является и тот факт, что 63% пациентов с хронической головной болью вынуждены в течение 14 и более дней в месяц принимать анальгетические средства , при этом в большинстве случаев наблюдаются признаки передозировки лекарственных средств, что дополнительно повышает риск развития осложнений .
Для упрощения дифференциальной диагностики ХЕГБ разделяется на боль с короткой продолжительностью, длящуюся до 4 ч, и длительную боль – продолжительностью свыше 4 ч . К 1-й группе относят собственно первичные кратковременные головные боли и головные боли, связанные с вовлечением вегетативной нервной системы лица и головы. Ко 2-й, более распространенной группе, относят мигрень, в т. ч. трансформированную, хроническую головную боль напряжения (ХГБН) и гемикранию континуа (hemicrania continua).
Залогом эффективного лечения ХЕГБ является точно проведенная дифференциальная диагностика, позволяющая исключить вторичный характер головных болей и подтвердить нозологическую принадлежность данного типа боли. При оценке анамнеза, неврологического и соматического статуса следует обращать особое внимание на потенциальные предикторы вторичных болей, условно называемые «красными флагами».
К таковым, в частности, относятся:
– четкая клино-ортостатическая зависимость – появление или усиление головной боли при переходе в вертикальное или горизонтальное положение;
– головная боль провоцируется использованием пробы Вальсальвы – форсированным выдохом при закрытом носе и рте;
– внезапно впервые развившаяся интенсивная либо необычная головная боль;
– впервые появившаяся головная боль в возрасте старше 50 лет;
– наличие очаговой неврологической симптоматики;
– наличие травмы головы в ближайшем анамнезе;
– признаки системного заболевания (лихорадка, потеря массы тела, миалгии);
– отек диска зрительного нерва.
Наиболее частыми причинами вторичных головных болей являются повышение внутричерепного давления вследствие нарушения ликвородинамики (аномалия Арнольда – Киари) или объемного образования, наличие обструктивных апное сна, гигантоклеточный артериит, состояние после черепно-мозговой травмы и сосудистые аномалии (аневризмы и мальформации), реже внутричерепные гематомы. Использование дополнительных методов диагностики оправданно только в случае выявления у пациентов «красных флагов» , при этом более чувствительным в выявлении вторичного характера болей является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). При отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение МРТ с контрастным усилением для повышения эффективности выявления объемных процессов. Применение нейровизуализационных методов при заведомо первичном характере головных болей нецелесообразно в силу отсутствия специфических симптомов поражения мозга. Использование электроэнцефалографии в диагностике головной боли также не является оправданным.
После исключения вторичного характера ХЕГБ рекомендовано использование критериев, рекомендованных Международной классификацией , для подтверждения нозологической формы головной боли.
ХЕГБ с короткой длительностью встречаются относительно редко, однако правильная диагностика этих состояний позволяет существенно улучшить качество жизни пациента. Головные боли, связанные с вовлечением вегетативной нервной системы лица и головы, включают в себя хроническую кластерную головную боль, пароксизмальную гемикранию и кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT). Экспериментальные и функциональные нейровизуализационные исследования показали, что данные состояния сопровождаются активацией тригемино-парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции. Отличительной особенностью данной группы является наличие латерализации (боли премущественно односторонние), локализация в области глазницы, реже – в области лба и виска, а также сочетание с ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и/или слезотечением, заложенностью носа и/или ринореей, отечностью века, потливостью лба или лица, миозом и/или птозом.
Другие первичные головные боли с короткой длительностью представлены гипнической болью (возникает во время сна, продолжается после утреннего пробуждения, чаще в возрасте старше 50 лет), кашлевой болью (головная боль возникает при кашле и проведении пробы Вальсальвы), головной болью физического напряжения (пульсирующая боль, резко усиливающаяся при физической нагрузке) и первичной колющей головной болью (острая боль в виске, темени или в области орбиты). Все нозологические формы данной группы имеют признаки наличия «красных флагов», а значит, могут быть выставлены как «диагноз отчаяния» только после полного исключения вторичного характера процесса, но и в этом случае они подлежат дальнейшему динамическому наблюдению.
ХЕГБ с длительностью свыше 4 ч включают в себя основные первичные головные боли: головную боль напряжения (ГБН), мигрень, гемикранию континуа и новую ежедневную персистирующую головную боль (new daily-persistent headache) .
Хроническая мигрень обычно развивается у пациентов с длительной историей мигрени, быстро или постепенно трансформировавшейся в ХЕГБ. Пациенты в этом случае описывают свое состояние как персистирующую умеренную головную боль с периодически возникающими эпизодами усиления по типу классической мигрени. Часто к подобной ситуации приводит неадекватная терапия мигрени, при этом имеет место так называемая «абузусная головная боль», связанная с изменением активности анальгетических систем на фоне злоупотребления анальгетиками.
Диагностическими критериями данной нозологической формы являются: наличие головной боли, соответствующей критериям С и D мигрени без ауры, характеризующейся одним из признаков: 1) односторонняя локализация, 2) пульсирующий характер, 3) интенсивность от средней до значительной, 4) ухудшается от обычной физической активности; в сочетании с одним из симптомов: 1) тошнота и/или рвота, 2) фотофобия или фонофобия; при этом длительность и частота возникновения соответствуют ХЕГБ (15 и более раз в месяц на протяжении более 3 мес.). Важным аспектом является исключение наличия у пациента абузусной головной боли путем отмены используемых анальгетиков в течение 2 мес., при сохранении симптоматики свыше этого срока диагностируется хроническая мигрень, в то время как наличие улучшения свидетельствует об абузусной головной боли.
Гемикрания континуа представляет собой умеренную боль одностороннего характера, без смены стороны, с отсутствием светлых промежутков и периодическим усилением боли; как и парциальная форма геми-крании сопровождается признаками вегетативной активации: ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и/или слезотечением, заложенностью носа и/или ринореей, миозом и/или птозом. Дополнительным диагностическим критерием является хорошая эффективность индометацина.
Новая ежедневная персистирующая головная боль – разновидность ХЕГБ, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли). Боль, как правило, носит двусторонний, давящий или сжимающй характер, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается от обычной физической нагрузки и сопровождается легкой фото- или фонофобией, небольшой тошнотой. Диагноз устанавливается в том случае, если пациент может точно указать дату возникновения головной боли. В случае затруднения пациента в определении времени начала симптомов выставляется диагноз ХГБН.
ХГБН является наиболее распространенным в популяции видом ХЕГБ и составляет более 70% всех головных болей. Длительность боли составляет нескольких часов, или боль имеет постоянный характер, сочетается с наличием 2 из следующих симптомов: 1) двусторонняя локализация, 2) сжимающий или давящий (непульсирующий) характер, 3) интенсивность от легкой до умеренной, 4) не усиливается от обычной физической нагрузки; и сопровождается легкой фото- или фонофобией, небольшой тошнотой. При наличии избыточного употребления анальгетиков на момент постановки диагноза должна быть исключена абузусная головная боль. В редких случаях у пациента может иметь место сочетание мигрени и хронической головной боли напряжения, что может служить проблемой при разработке тактики ведения пациента .
Лечение хронической головной боли является показателем качества работы врача как диагноста и, в то же время, как психолога и психотерапевта, т. к. адекватная рациональная психотерапия, в т. ч. в виде информирования пациента о причинах и факторах риска развития его головной боли, является важным условием снижения выраженности и частоты приступов, улучшения приверженности пациента лечению и повышения качества его жизни . Помимо этого, в программу лечения пациента с ХЕГБ необходимо включать ряд немедикаментозных мероприятий, которые могут обладать значительным эффектом, несмотря на отсутствие на настоящий момент серьезной доказательной базы. К таковым, в частности, относится изменение режима дня с выделением достаточного времени для ночного сна: полноценный сон является одним из важных условий восстановления антиноцицептивных систем мозга, а также систем, регулирующих психоэмоциональный статус и принимающих непосредственное участие в противодействии хронизации боли (ядра шва, голубое место). Вторым важным аспектом немедикаментозной терапии является коррекция диеты: необходимо ограничить или полностью исключить употребление алкоголя, кофеина, а также потенциально вызывающих головную боль продуктов (содержащих моноглутамат натрия). Соблюдение полноценного режима питания (с избеганием длительных периодов голодания) также является важным условием эффективного лечения. Также необходимо полностью исключить табакокурение.
Головная боль является одним из частых побочных эффектов медикаментозной терапии практически любыми препаратами, однако некоторые группы лекарственных средств обладают специфическим «цефалгическим эффектом», связанным с механизмом их действия (в частности, донаторы NO и ингибиторы фосфодиэстеразы), что необходимо учитывать в планировании терапии сопутствующей патологии.
В ряде исследований продемонстрирован хороший эффект от остеопатических воздействий на область шеи и использования комплекса упражнений для мышц шеи , однако эффективность данного метода, вероятно, определяется наличием сопутствующей патологии шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода. Использование акупунктуры, по данным проведенного метаанализа, является эффективным в случае наличия у пациента ГБН , в остальных случаях она может быть применима в составе комплексной терапии.
Медикаментозная терапия ХЕГБ имеет существенные различия в зависимости от диагностированной у пациента нозологической формы, но наиболее значимым является адекватное использование анальгетической терапии (избегание злоупотребления лекарственными средствами, в т. ч. приема препаратов строго по времени, независимо от наличия или отсутствия головной боли, и недопустимость использования препарата «по требованию»). Эффективным методом может являться радикальная смена группы используемых препаратов, особенно при подозрении на абузусный характер боли.
С позиций доказательной медицины наиболее оправданным является применение для терапии ХЕГБ таких препаратов, как антидепрессанты, антиконвульсанты, агонисты 2-адренергических рецепторов.
Антидепрессанты являются важной составляющей терапии хронических болевых синдромов в неврологии, ревматологии и терапии. Особенностью патогенетического действия препаратов данной группы является влияние на обмен моноаминовых систем мозга, непосредственно участвующих в антиноцицепции, в частности, норадреналина и серотонина. В клинических исследованиях продемонстрирована умеренная клиническая эффективность амитриптилина в сравнении с плацебо – уменьшение частоты болей более чем на 50% от первоначальной у 46% пациентов спустя 4 мес. терапии, однако через 5 мес. статистической значимости различий продемонстрировано не было , что может быть связано с общим характером исследуемой популяции (любые типы ХЕГБ). По данным Кохрановского метаанализа, не была продемонстрирована эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин) .
Среди антиконвульсантов, используемых в терапии ХЕГБ (хроническая мигрень), наибольшую эффективность в виде снижения частоты приступов на 50% и более, по данным РКИ, продемонстрировали вальпроевая кислота, топирамат и габапентин . В случае наличия у пациента хронической мигрени оправданной тактикой является использование локальных инъекций ботулотоксина А . Эффективность использования бета-блокаторов (пропранолол) в терапии хронической мигрени не подтверждается данными клинических исследований .
Еще одной важной группой препаратов для терапии ХЕГБ являются миолитики центрального действия, обладающие действием на моноаминовые структуры , при этом эффект препаратов связан с активацией пресинаптических 2-адренорецепторов как на спинальном, так и на супраспинальном уровне . Деятельность данного типа рецепторов связана с регуляцией выделения норадреналина в синапсе. Так, активация их приводит к снижению выброса норадреналина в синаптическую щель и уменьшению влияния нисходящей норадренергической системы. Норадреналин играет важную роль в механизмах регуляции мышечного тонуса: избыточное его выделение увеличивает амплитуду возбуждающих постсинаптических потенциалов альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга, повышая мышечный тонус, при этом спонтанная двигательная активность мотонейрона не изменяется . Дополнительным фактором воздействия норадреналина является его участие в механизмах антиноцицепции, при этом установлено как прямое его влияние на желатинозную субстанцию ядра тройничного нерва и задних рогов спинного мозга , так и участие в регуляции деятельности эндогенной опиатной системы: интратекальное введение антагониста 2-адренорецепторов, повышающего содержание норадреналина в синаптической щели, приводит к снижению анальгетической активности морфина .
К настоящему времени получены данные рандомизированного простого слепого плацебо-контролируемого клинического исследования по эффективности использования препарата агониста 2-адренорецепторов – тизанидина (Сирдалуда
) в терапии ХЕГБ, продемонстрировавшие хорошую эффективность препарата в отношении как хронической мигрени, так и ХГБН . Длительность данного исследования составила 12 нед., всего было включено 200 пациентов с хронической мигренью (77%) и ХГБН (23%). Всем пациентам проводилась титрация дозы тизанидина в течение первых 4 нед. до достижения дозы 24 мг или максимально переносимой дозы, разделенной на 3 приема в сутки. Средняя доза, достигнутая пациентами, составила 18 мг (от 2 до 24 мг). Первичной конечной точкой исследования был определен показатель индекса головной боли (ИГБ), равный произведению количества дней с головной болью, средней выраженности и длительности в часах, деленному на 28 дней (т. е. суммарная выраженность ХЕГБ в течение месяца).
Тизанидин (Сирдалуд) продемонстрировал достоверное снижение ИГБ по сравнению с таковым при применении плацебо в течение всего периода наблюдения. Так, улучшения наблюдались у 54% в группе активного лечения и у 19% в группе контроля (р=0,0144). При этом достоверным являлось как снижение числа дней с головной болью в месяц – 30% против 22% соответственно (р=0,0193), так и дней с выраженной головной болью в месяц – 55% против 21% (р=0,0331) и общей длительности головной боли – 35% против 19% (р=0,0142). Отмечено также уменьшение средней (33% против 20%, р=0,0281) и пиковой (35% против 20%, р=0,0106) выраженности интенсивности боли на фоне применения тизанидина. Пациенты в группе активного лечения отмечали более значимое снижение выраженности болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (р=0,0069). Весьма значимым является тот факт, что не было выявлено достоверных различий в действии тизанидина как на хроническую мигрень, так и на ХГБН, что, вероятно, отражает особенности патогенетического действия препарата. Наиболее частыми побочными эффектами терапии были сонливость, отмечаемая в разной степени (47% респондентов), головокружение (24%), сухость во рту (23%), астения (19%), но при этом не было выявлено достоверных различий в преобладании побочных эффектов в группе тизанидина и группе контроля. Таким образом, тизанидин (Сирдалуд) может быть использован как препарат первой линии терапии ХЕГБ.
Точная дифференциальная диагностика типа ХЕГБ и адекватное использование комплексной анальгетической терапии позволяют снизить выраженность и частоту приступов боли и добиться повышения качества жизни у данной категории пациентов. В случае наличия у пациента хронической мигрени показано использование антиконвульсантов (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). При ХГБН и ее сочетании с другими типами болей наиболее патогенетически и клинически доказанным эффектом на настоящий момент обладают агонисты 2-адренорецепторов, в частности, тизанидин (Сирдалуд), что подтверждается как данными клинических исследований, так и личным клиническим опытом.
Литература
1. Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р. Диагностика и лечение головных болей в России: результаты анкетного опроса врачей // Российский журнал боли. 2010. № 3–4. С. 12–17.
2. Касаткин Д.С. Патогенетическая терапия спастичности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. № 108 (3). С. 80–85.
3. Международная классификация головных болей. 2-е изд-е (полная русскоязычная версия). М., 2006. 380 с.
4. Castillo J., Munoz P., Guitera V., Pascual J. Epidemiology of Chronic Daily Headache in the General Population // Headache. 1999. Vol. 39. Р. 190–194.
5. Couch J.R.; Amitriptyline Versus Placebo Study Group. Amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine and chronic daily headache // Headache. 2011. Vol. 51 (1). Р. 33–51.
6. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurology. 1994. Vol. 44 (Suppl. 9). Р. 6–11.
7. Dodick D.W. Clinical practice. Chronic daily headache // N Engl J Med. 2006. Vol. 354. Р. 158–165.
8. Guitera V., Munoz P., Castillo J., Pascual J. Quality of life in chronic daily headache: A study in a general population // Neurology. 2002. Vol. 58 (7). Р. 1062–1065.
9. Jackson J.L., Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307 (16). Р. 1736–1745.
10. Jull G., Trott P., Potter H. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache // Spine (Phila Pa 1976). 2002. Vol. 27 (17). Р. 1835–1843.
11. Linde K., Allais G., Brinkhaus B., Manheimer E., Vickers A., White A.R. Acupuncture for tension-type headache // Cochrane Database Syst Rev. 2009. Vol. 1. CD007587.
12. Linde K., Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis // Cochrane Dabatase Syst Rev. 2004. Vol. 2. CD003225.
13. Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst Rev. 2005. Vol. 3. CD002919.
14. Mokha S.S., McMillan J.A., Iggo A. Descending control of spinal nociceptive transmission: actions produced on spinal multireceptive neurones from the nuclei locus coeruleus and raphe magnus // Exp Brain Res. 1985. Vol. 58. Р. 213–226.
15. Mulleners W.M., Chronicle E.P. Anticonvulsants in migraine prophylaxis: a Cochrane review // Cephalalgia. 2008. Vol. 28 (6). Р. 585–597.
16. Nash J.M., Park E.R., Walker B.B., Gordon N., Nicholson R.A. Cognitive-behavioral group treatment for disabling headache // Pain Med. 2004. Vol. 5 (2). Р. 178–186.
17. Proudfit H.K., Pharmacologic evidence for the modulation of nociception by noradrenergic neurons // Prog. Brain Res. 1988. Vol. 77. Р. 357.
18. Saper J.R., Lake A.E. III, Cantrell D.T., Winner P.K., White J.R. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebo-controlled, multicenter outcome study // Headache. 2002. Vol. 42 (6). Р. 470–482.
19. Scher A.I., Stewart W.F., Liberman J., Lipton R.B. Prevalence of frequent headache in a population sample // Headache. 1998. Vol. 38 (7). Р. 497–506.
20. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R., Katsarava Z., Lipton R., Scher A.I. Steiner T.J., Zwart J.-A. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. Р. 193–210.
21. Strahlendorf J.C., Strahlendorf H.K., Kingsley R.E., Gintautas J., Barnes C.D. Facilitation of the lumbar monosynapticreflexes by locus coeruleus stimulation // Neuropharmacology. 1980. Vol. 19. Р. 225–230.
22. Thorn B.E., Pence L.B., Ward L.C. A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers // J Pain. 2007. Vol. 8 (12). Р. 938–949.
23. Tsuruoka M., Matsutami K., Maeda M., Inoue T. Coeruleotrigeminal inhibition of nociception of nociceptive processing in the rat trigeminal subnucleus caudalis // Brain Res. 2003. Vol. 993. Р. 146–153.
24. Wiendels N.J., Knuistingh Neven A., Rosendaal F.R. Chronic frequent headache in the general population: prevalence and associated factors // Cephalalgia. 2006. Vol. 26 (12). Р. 1434–1442.
Цель данной публикации - стремление четко изложить проблемы, возникающие перед специалистами по лечению хронической боли: какие материально-технические и физические затраты ожидают администраторов здравоохранения и практических врачей, каковы экономические и моральные приобретения. Подчеркиваем: речь пойдет о хроническом болевом синдроме, о боли-болезни, а не об острой боли-симптоме, с которым анестезиологи-реаниматологи в настоящее время справляются довольно успешно.
Потребности общества и понимание важности проблемы боли способствовали появлению в некоторых развитых странах специализированных “клиник боли”, профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках.
Проводимое в этих клиниках лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную и грамотно построенную специализированную помощь, существенно повышает положительный эффект от лечения, способствует скорейшему восстановлению трудоспособности пациентов или их социальной адаптации.
К сожалению, проблема хронической боли абсолютно игнорируется российскими страховыми компаниями и здравоохранением как несуществующая. У нас все еще нет официальной статистики на этот счет, хотя исходя из пропорций населения совсем несложно подсчитать, что в России страдают миллионы людей от различных видов хронической или часто рецидивирующей боли. А учитывая нынешнее состояние экономики государства, по-видимому, в обозримом будущем не следует надеяться на сколь-нибудь существенное бюджетное финансирование для решения этой проблемы.
Мультидисциплинарный научный центр “Интегративная медицина” создан при РНЦХ РАМН на базе научно-консультативного отделения (поликлиника) и отделения терапии болевых синдромов в 1993 году. Цель создания центра - предоставить возможность пациентам, страдающим различными видами болевого синдрома, сопутствующей патологией и функциональными нарушениями, получить специализированную медицинскую помощь, а медицинским работникам на вполне законном основании иметь дополнительный заработок.
Организационно-правовая форма нового структурного подразделения РНЦХ - закрытое акционерное общество, где единственный его учредитель - государственное учреждение, владеющее 51% акций. Остальные акции распределены среди сотрудников РНЦХ и не могут передаваться (продаваться) сторонним физическим или юридическим лицам. Вся финансово-хозяйственная деятельность контролируется и определяется общим собранием. Прибыль от коммерческой деятельности в основном идет на закупку медикаментов, оборудования и расходных материалов для исследований; конкретные статьи расходов утверждаются на ежегодном общем собрании акционеров.
Центр “Интегративная медицина” имеет лицензию практически на все виды медицинской деятельности (от врачебно-контрольной комиссии и всех видов лечебно-диагностической практики до испытаний и разработки новой медицинской техники), что в значительной степени обусловливает успех финансово-хозяйственной деятельности в нынешних экономических условиях.
Как результат длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли и практических достижений в этой области в Центре сформировался следующий состав специалистов, работающих в соответствующих лабораториях:
- основные специалисты: анестезиологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальный терапевт, врач ЛФК, массажисты, медицинские сестры и младший медицинский персонал;
- консультанты: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и других профилей хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной диагностике;
- диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической, функциональной, иммунологии, радиоизотопной, ультразвуковой, эндоскопической, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, термокартирования, профилактики и лечения инфекций.
В центре применяются новейшие диагностические и лечебные методики (табл. 1 и 2). Конечно, такой подбор специалистов, с широким спектром диагностических и лечебных методов, под силу лишь достаточно крупным научно-исследовательским центрам и многопрофильным клиническим больницам. В практической же медицине поначалу вполне можно обойтись 25-33% указанного перечня специалистов и методов, а по мере приобретения навыков, опыта работы, соответствующей аппаратуры и оснащения можно расширять и объем помощи. Минимально достаточным следует считать следующий состав специалистов: два анестезиолога (один из них должен иметь подготовку по выполнению лечебных блокад, а второй владеть методами рефлексотерапии в объеме, необходимом для лечения боли, в том числе элементами мануальной терапии), психоневролог (или невропатолог и психиатр) и физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику лечения каждого пациента, а также необходимость дополнительных исследований и консультаций. Чаще приходится прибегать к консультациям специалистов, имеющихся в каждой поликлинике или больнице (хирурга, гинеколога, стоматолога и т. д.).
Специфические | Компьютеризированная визуальная аналоговая шкала боли Модернизированный опросник боли Mc’Gill в той или иной модификации Оценка состояния триггерных точек Определение болевых порогов на электрораздражение Компьютерная пульсометрия Omura-тест Метод Ryodorraky Электропунктурная аурикулярная и корпоральная диагностика и др. |
Общепринятые | Рентгенография и рентгеноскопия Компьютерная и ЯМР-томография Ультразвуковая диагностика сосудов, сердца, органов брюшной полости и др. Электромиография и электрокардиография Эндоскопия Термография, в том числе компьютерное термокартирование, и другие методы |
Следует специально отметить, что в настоящее время (приказы МЗ РФ №364 и 365 от 10.12.1997) рефлексотерапия и мануальная терапия впервые получили статус официально существующих в России специальностей. Средний медперсонал привлекают по мере необходимости для выполнения конкретной работы (массажа, физиопроцедур, манипуляций, блокад и т. п.). Медрегистратор вполне справляется с функцией кассира.
Организацию работы противоболевого центра, как показал опыт, с успехом берут на себя анестезиологи, будучи наиболее инициативными, информированными о стационарной и амбулаторной деятельности больницы людьми, которые, как правило, хорошо ладят с руководством, коллегами и персоналом. Если в вашем лечебном учреждении имеются все вышеперечисленные предпосылки, то группа единомышленников может выступить с инициативой организации противоболевого центра с целью обеспечения дополнительным ЛЕГАЛЬНЫМ заработком ВСЕХ специалистов больницы или поликлиники. Дальнейшие организационные действия не представляют больших проблем. Руководство лечебного учреждения или инициативная группа выносит на общее собрание сотрудников вопрос о создании закрытого акционерного общества (или другой более удобной для коллектива структуры), принимается устав и производится регистрация нового юридического лица, заключается договор, по которому учреждение передает противоболевому центру в пользование необходимые площади или же рабочие места и необходимое оборудование. Остается выполнить одно условие - ввести единственную штатную должность - бухгалтера, а также приобрести и зарегистрировать кассовый аппарат.
В настоящее время уже имеются нормативные акты о ценообразовании медицинских услуг. Все сотрудники, чья консультативная и лечебная деятельность будет пользоваться спросом у населения, работают в центре по договору подряда в свободное от основной деятельности время. Процент отчислений от общего объема поступающих денежных средств на заработную плату, равно как и на развитие, определяет общее собрание акционеров с учетом налогов и проч.
Немедикаментозные | Классическая корпоральная акупунктура Аурикулярная акупунктура Микроиглотерапия и поверхностная иглотерапия ECIWO и Су-Джок-терапия Электроакупунктура и электропунктура Чрескожная электронейростимуляция Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия Свето-, термо-, лазеропунктура КВЧ-терапия и микромагнитотерапия Гирудо- и апитерапия Вакуумный, точечный и классический массаж, вибрационная рефлексотерапия ЛФК и мануальная терапия в разных вариантах Звуко-, арома- и музыкотерапия Аутотренинг с биологической обратной связью и др. методы |
Фармакотерапевтические | Блокады различного типа (эпидуральные, эпиплевральные, проводниковые и др.) Фармакопунктура (мезопунктура) Фармакотерапия аналгетиками, седативными, противовоспалительными, релаксирующими и прочими препаратами |
Гомеопатические, Фитотерапевтические И другие нестандартные методы |
Противоболевой центр должен строить свою работу, ориентируясь в основном на амбулаторных больных, что, однако, не исключает при необходимости госпитализации для более детального обследования и лечения, а также возможность обслуживания коллективов предприятий на договорной основе.
Объем услуг зависит от уровня профессиональных навыков у персонала. Исходя из принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность может быть достигнута при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:
- классическая акупунктура;
- мануальная терапия;
- лечебные блокады и фармакопунктура;
- лечебные массажи: вакуумный, сегментарный, точечный;
- интегративные методы воздействия (ЧЭНС, КВЧ и др.);
- комбинированная рефлексотерапия с психотропными средствами;
- физиотерапевтические процедуры.
Приведенный перечень воздействия может быть освоен и применен любым специалистом противоболевого центра - обучение этим методам сегодня в России ведется во многих специализированных учреждениях.
Несколько особняком стоит группа пациентов с хронической болью онкологического происхождения, то есть больные, входящие в компетенцию паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По современным критериям перечисленные выше методы приравнены к физиотерапевтическим процедурам, а поэтому неприменимы в онкологии, хотя имеются результаты исследований, проведенных во многих университетских клиниках мира, показывающие эффективность методов интегративной медицины в купировании онкологической боли. Вместе с тем, по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии онкологического заболевания, заслуживает самого внимательного отношения и изучения.
В Центр обращаются пациенты с различными состояниями и заболеваниями. Болевые синдромы представлены в табл. 3 в уменьшающейся прогрессии.
Как было сказано выше, все методы воздействия мы подразделяем на инвазивные и неинвазивные, фармакотерапевтические и немедикаментозные. Выбор оптимальных комплексных методов лечения и их интеграция основывались на применении более 150 классических традиционных и современных лечебных методик.
На каждом этапе лечения выбор и последовательность применения методик определялись индивидуально, в зависимости от этиологических и симптоматических проявлений болевого синдрома и степени выраженности сопровождающих его функциональных расстройств.
|
Обычно пациенты приходили к нам уже после прохождения лечения во многих инстанциях, но с прежними жалобами, поэтому чаще всего нам приходилось начинать лечение с купирования болевого синдрома следующими фармакотерапевтическими методами.
- При резко выраженном мучительном болевом синдроме, обусловленном злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, фантомными и каузалгическими болями, использовали эпидуральную анальгезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Анальгезию осуществляли введением наркотического анальгетика морфина (0,1 - 0,3 мл 1%-ного раствора в 10 мл физиологического раствора) один раз в сутки. Преимущества данного методического решения состоят в том, что достигается хороший аналгетический эффект при минимальном введении препарата, нет необходимости в частых повторных введениях, что снижает риск инфицирования эпидурального пространства. Метод использовали как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Побочных эффектов, таких как гипотония, ортостатический коллапс, депрессия дыхания, не наблюдалось.
- Метод регионарной анальгезии применялся для лечения практически всех видов болевых синдромов. Анальгезию осуществляли введением 0,75-1%-ных растворов местноанестезирующих средств (бупивокаин, лидокаин). Для верхних конечностей использовалась блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва с наложением жгута; для нижних конечностей - блокада бедренного, седалищного, наружного кожного, запирательного нервов. Лечебные сеансы назначались по мере необходимости, но не чаще чем один раз в два дня, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
- Суть методики фармакопунктуры состоит в введении микродоз современных фармацевтических препаратов в точки классической акупунктуры. Метод применялся для лечения всех видов болевых синдромов, сопутствующей патологии и функциональных расстройств, таких как бронхиальная астма, нарушение моторики кишечника, нарушение мочеиспускания, кожный зуд, невралгии, в том числе герпетические, невропатии, невриты. Вводились ненаркотические анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгин, баралгин) и местные анестетики. В комплексе с ними в зависимости от причины, вызвавшей болевой синдром, назначались гормоны и другие противовоспалительные препараты и антигистаминные средства, витамины группы В. Препараты вводили в классические точки акупунктуры по индивидуально подобранному рецепту, исходя из наиболее болезненных (триггерных) зон. Оптимальным можно считать введение препаратов с помощью оригинальных наборов разовых шприцов, имеющих в тубусе две-три последовательно расположенные емкости, содержащие местный анестетик, витамины группы В и гормональные средства. Введение препаратов осуществляется посредством одной инъекции, что уменьшает травматичность, повышает точность введения и оптимизирует дозирование лекарств. Мы также использовали последовательную насадку на одну инъекционную иглу двух-трех шприцев, содержащих препараты, подобранные по индивидуальному рецепту. Обе методики могут выполняться по принципу политопного введения препаратов.
Выбор интегративных методов рефлексотерапии для лечения пациентов с хроническим болевым синдромом основан на тяжести его проявлений, то есть интенсивности и длительности, психоэмоциональной истощенности пациентов, связанной с низкой эффективностью длительного использования традиционных анальгетических средств (наркотических и ненаркотических). Мы исходили также из того, что травматичность интегративных методов клинической рефлексотерапии не должна превышать тяжесть проявлений болевого синдрома и должна быть субъективно не тягостной для пациента.
Объективная характеристика эффективности интегративных методик рефлексотерапии, основанных на воздействии на биологически активные точки и зоны, выполнена на основе анализа результатов компьютерного термокартирования и расчета потребляемого количества анальгетиков до и на фоне лечения. Хорошая субъективная переносимость больными этих методик подтверждается исследованием гемодинамических показателей и циклических нуклеотидов до и после воздействия. Все использованные нами методы рефлексотерапии снижают адренергическую стимуляцию, благодаря чему ликвидируется артериолоспазм и улучшается микроциркуляция тканей.
Результаты внедрения в практику клиник боли интегративных методов клинической рефлексотерапии при лечении тяжелых болевых синдромов от травматичных хирургических (разрушение передней доли гипофиза и френотомия) и лучевых методов свидетельствуют в пользу интегративной рефлексотерапии.
Хроническим болевым синдромом (ХБС) считается состояние, при котором человек чувствует физические страдания в течение долгого времени. Боль может локализоваться в разных областях тела, иметь реальные предпосылки в виде хронической патологии органов, суставов, сосудов и нервов. Однако случается, что физиологических причин к подобным ощущениям нет, в этом случае провокатором ХБС является психика человека. Код по МКБ 10 зависит от места локализации, диагноза, характера ощущений. Боль, которая не может быть причислена ни к одному разделу находиться под кодом R52.
Возможные причины хронической боли
Этиология болевого синдрома хронического типа в каждом конкретном случае своя:
- Одними из самых частых предпосылок к синдрому являются заболевания опорно-двигательного аппарата. Дегенеративные изменения в позвоночнике и суставах, приводят к механическому сдавливанию нервных окончаний и сосудов. Кроме того, развивается местное воспаление. Сюда относится вертеброгенный (позвоночник) , анокопчиковый (крестец и копчик, область таза) и пателлофеморальный (колено). Часто такую ситуацию нельзя исправить лечением, поэтому человек вынужден постоянно чувствовать боль в пояснице, шее, голове или колене. Заболевания, которые становятся причиной ХБС – это остеохондроз, артроз, различные невриты, артриты, спондилиты и прочие.
- Виновником синдрома в самой тяжелой форме становится . Опухоль при стремительном росте передавливает органы, сосуды, нервы, что приводит к боли, которая усугубляется день за днем. Страдания происходят из-за «разъедания» раковой опухолью здоровых тканей.
- Не реже, чем заболевания позвоночника причиной ХБС являются психологические проблемы. В этом случае, человек, склонный к депрессиям и неврозам, после излечения от патологии продолжает чувствовать боль. Иногда у таких пациентов синдром является самостоятельным заболеванием, не имеющим никаких физиологических предпосылок. Ощущения могут локализоваться в области головы, живота, конечностей, а иногда и не иметь четкого места расположения. Боль проявляется спазмами, давлением, распиранием, покалыванием, онемением, жгучестью и холодом.
- Фантомный синдром возникает у пациентов, которые в результате операции лишились конечности. Ампутированная нога, или рука ощущается и болит. Считается, что причиной этого состояния являются изменения в сосудах и нервах в месте хирургического вмешательства, но не нужно полностью отметать психологическую сторону данного вопроса. Так как для человека такая потеря приносит сильнейший стресс, возможно, нервная система проецирует чувства, не свыкшись с отсутствием конечности.
- Нейрогенные нарушения – сбой в работе местных рецепторов, спинном мозге, головном и в цепочке связей между ними. Причины разные: травма, опухоль, патологии позвоночника, нарушение кровообращения, последствия инфекционных заболеваний. Выявить подобную аномалию крайне сложно.
Это лишь основные причины ХБС. Существует большое количество патологий, которые разделяют по месту локализации, например, головные боли, тазовые, в спине, в грудной клетке и прочее.
К сожалению, нередко случается, что пациент обходит всех специалистов, а причины ХБС так и не выявляет. В такой ситуации есть смысл пройти обследование у психотерапевта. Однако иногда физиологические предпосылки существуют, но недостаточные диагностические мероприятия не позволяют обнаружить проблему. Врачи советуют отмечать все необычные симптомы, которые сопровождают боль, даже если кажется, что они не имеют отношения к состоянию человека.
Симптомы хронического синдрома боли
Понятие ХБС очень емкое, поэтому говорить об общих конкретных проявлениях невозможно. Но есть признаки, по которым получиться задать правильное направление диагностике состояния пациента.
Четкая локализация
Место проявления ощущений позволяет найти причину. Достаточно обследовать больной участок, чтобы докопаться до диагноза. Но иногда неврологический ХБС дает ложную симптоматику. Например, остеохондроз может проявляться болью в грудной клетке, разных частях головы, конечностях.
Анокопчиковый синдром – это негативные ощущения в области заднего прохода, прямой кишки и копчика. Здесь остается выяснить – проблема в конце позвоночника, или в кишечнике.
Отсутствие постоянного источника боли, когда ломит, немеет, колет все тело, или то здесь, то там, обычно говорит о психогенной природе синдрома.
Когда проявления усиливаются?
Большинство вертеброгенных заболеваний характеризуются снижением негативных ощущений при изменении положения тела. Как правило, легче становиться лежа. усугубляется, когда человек долго находится в неподвижном положении, или при резком повороте головы.
Психогенный характер ХБС можно заподозрить, если боли появляются в определенной обстановке или жизненной ситуации. Часто так протекают сексуальные расстройства, когда у пациента возникают неприятные ощущения во время (перед, после) полового контакта, или даже при намеке на интим. Причина может крыться в травме, связанной с сексуальной жизнью либо проблемами в отношениях с партнером.
Потери сознания часто сопровождают различные синдромы, которые сформировались на фоне недостаточного кровоснабжения головного мозга. Такая ситуация характерна при шейном остеохондрозе, атеросклерозе, опухолях в черепной коробке.
Изменения личности
Психогенную причину ХБС выявляют по поведению пациента. Близкие могут заметить, что человек стал замкнутым, раздражительным, апатичным, обидчивым, или даже агрессивным. Предшествует проблеме как негативный стресс в виде потери работы, смерти родственника, или развода, так и сильное положительное потрясение. Вообще, люди ранимые, эмоциональные и нерешительные более подвержены психоэмоциональным нарушениям.
Внимание! Определяющая черта – сначала развивается депрессия, а затем появляются боли, а не наоборот.
Как выявить причину синдрома?
Диагностика стартует с изучения истории болезни и опроса пациента. Врач уже по ходу беседы может предположить направление. Далее обязательны общие анализы крови и мочи, биохимия. По ним в первую очередь отметают наличие инфекции и воспаления в организме. Затем, в зависимости от места локализации и предполагаемой проблемы назначают УЗИ, КТ, МРТ, или рентген.
Если при обследовании не обнаружено опухолей, инфекционного процесса, дегенеративных изменений в костных структурах и прочих физиологических нарушений, то пациента могут направить на электроэнцефалограмму головного мозга. По результатам специалист обнаружит сбой в передаче нервных импульсов.
Отсутствие каких-либо серьезных заболеваний, скорее всего, говорит о психогенной природе боли. Поэтому последним пунктом станет консультация психотерапевта.
Интересный факт! Порой назначение лекарств играет роль диагностики. Если препарат не действует, значит, диагноз ложный.
Лечение ХБС
Терапия будет разной в каждом случае. При выявленной патологии внутренних органов для устранения боли занимаются избавлением от причины. Как только болезнь будет вылечена, негативные ощущения оставят пациента.
Лечение остеохондроза и других патологий опорно-двигательного аппарата требует много времени и терпения. Это сочетание противовоспалительных препаратов с физиопроцедурами, лечебной физкультурой, а порой и операцией. Не всегда можно добиться полного восстановления. Часто подобные пациенты вынуждены при обострении синдрома на протяжении всей жизни принимать обезболивающие средства. Для них применяют различные анальгетики.
Пациенты с фантомными болями после ампутации или других операций проходят комплексную реабилитацию, во время которой им не только облегчают состояние обезболивающими препаратами, но и оказывают психологическую помощь.
Онкологическим пациентам, ХБС которых протекает тяжело, и негативные ощущения просто невыносимы, назначают наркотические препараты – опиоиды. Это кодеин, трамадол, морфин, бупренорфин.
Лечение депрессии в сочетании с хронической болью осуществляют антидепрессантами. Например, в инструкции к амитриптилину указывается на применение при ХБС. Прием препаратов обязательно сочетается с работой психотерапевта.
Внимание! Подобрать антидепрессант, дозировку, схему и длительность лечения крайне сложно даже специалисту, поэтому делать это без врача не рекомендуется.
Заключение
Боль – это симптом, необходимо искать основную причину, будь то остеохондроз или депрессия. Не стоит опускать руки, если врачи ничего не находят и обвиняют в симуляции. Необходимо осуществить тщательную диагностику и найти того специалиста, который сможет помочь. Психоэмоциональные расстройства совсем не безобидны и приводят к изменению личности, физиологическим заболеваниям и суициду.
Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек (Яхно Н.Н. и соавт., 2008). Пациент с хроническим болевым синдромом часто перестает обращать на боль внимание, начинает воспринимать ее как нечто должное и неизбежное и продолжает заниматься своей нормальной повседневной деятельностью. Во многих случаях пациенты с хроническим болевым синдромом наоборот становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение некоторых обязанностей. Это препятствует процессу выздоровления и затягивает его. Далее будут перечислены дополнительные характерные признаки хронического болевого синдрома: 1. его/ее внимание постоянно сосредоточено на боли; 2. он/она постоянно жалуется на боль; 3. пациент драматизирует свои болевые ощущения и всем своим видом демонстрирует, что болен (например, гримасничает, охает, стонет, хромает); 4. он/она пользуется большим количеством самых разных лекарственных средств; 5. он/она начинает чаще обращаться за медицинской помощью и 6. его/ее семейные отношения меняются в худшую сторону. Супруг/супруга пациента с ХБС также испытывают беспокойство, депрессию и страх. Рассмотрим основные принципы диагностики хронического болевого синдрома.
Диагностика хронического болевого синдрома включает несколько положений. Исключение возможных соматических (органических) факторов, вызывающих боль. Так, в случае хронических болей в левой половине грудной клетки исключают ишемическую болезнь сердца. При болях в малом тазу исключают гинекологические, урологические и другие причины болевого синдрома; в случае головных болей - объемные процессы в полости черепа, аномалии краниовертебрального перехода, патологию шейного отдела позвоночника и т.д. В тех случаях, когда органическая патология исключена или ее наличие не может объяснить длительность и характер боли, диагностика хронического болевого синдрома проводится с использованием указанных далее критериев:
1. уточнение временных характеристик боли : в течение 3 (трех) месяцев и более больной испытывает боли, которые длятся большую часть дня и не менее 15 дней в течение 1 месяца;
2 . качественные характеристики боли : 2.1. боль монотонного характера, периодически усиливающаяся до приступа; 2.2. использование для описания боли других терминов, например, «несвежая», «ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «тяжесть» в животе, «неприятное щекотание» в области поясницы и т.д.; 2.3. сенестопатическая окраска боли: при расспросе больные сообщают, что они ощущают «затруднения в прохождении крови по сосудам», «как будто что-то шевелится или переливается в голове» и другие подобные феномены;
3 . локализация боли всегда значительно шире, чем больной предъявляет; так, у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе и др.; при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области;
4 . болевое поведение : в зависимости от локализации боли оно включает разные поведенческие паттерны, например, маркирование «больного» органа - его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца или ограничительное поведение, например, избегание обычной физической активности, жесткая диета для предотвращения болей в животе, регулярный прием анальгетиков при отсутствии эффекта от них, вызов «скорой помощи» и др.);
5 . психогенез боли : при изучении анамнеза больных нередко выясняется, что в детстве кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же локализации, что и у больного; нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях, например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями или головные боли, приведшие к инсульту и т.д.;
6 . проторенные пути : дебют или обострение хронических болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний; например, хронические «посттравматические» головные боли в течение многих лет после легкой черепно-мозговой травмы или хронические постоперационные абдоминалгии, обычно текущие под маской «спаечной» болезни;
7 . синдромальное окружение включает психовегетативные и мотивационные расстройства; при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить неакцентируемые больным нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость и утомляемость, трудности дыхания, сердцебиения и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении вегетативной нервной системы.
Для оценки многофакторного болевого синдрома чаще всего пользуются специально разработанной анкетой McGill. Данная анкета содержит 20 групп прилагательных, которые описывают боль. Пациента просят подчеркнуть по одному слову из каждой группы, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т.е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. Затруднение при оценке по анкете McGill возникает лишь в том случае, когда пациент плохо знаком с языком.
Для оценки психологической составляющей хронической боли у пациентов с хроническим болевым синдромом чаще всего пользуются разработанным в Миннесоте «Многофазным персонифицированным опросником» (MMPI). Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенные показатели в следующих трех номинациях шкалы MMPI: ипохондрия, истерия и депрессия. Сочетание этих патологических состояний, которое носит название невротической триады, достаточно хорошо отражает психологический статус пациентов с хроническим болевым синдромом.
На начальных этапах обследования пациента с хроническим болевым синдромом иногда проводят оценку уровня депрессии (по анкете и шкале депрессии Beck) и тревоги (по анкете и шкале тревоги Spielberger ). При обследовании пациентов с хроническим болевым синдромом обращают особое внимание на такие клинические признаки, как чрезмерное внимание индивидуума к своему соматическому состоянию, подавленное настроение и беспомощный/безнадежный взгляд на жизнь. Ниже перечислены некоторые специфические характеристики боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов :
1
- боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но тем не менее не мешает ему спокойно лечь спать;
2
- пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен;
3
- он/она испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются;
4
- физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
Лечением пациента с хроническим болевым синдромом должны заниматься специалисты самого разного профиля, поскольку хроническая боль полиэтиологична. Если брать по минимуму, то лечебно-реабилитационная команда должна быть представлена анестезиологом, психологом, средним медицинским персоналом и работником социальный сферы; в больших центрах по борьбе с болью в такую команду входят также невропатолог, ортопед, нейрохирург, специалист по акупунктуре и уполномоченное лицо, осуществляющее профессионально-техническую реабилитацию. При необходимости может потребоваться помощь и других специалистов.
© Laesus De Liro
У любого человека само слово «боль» способно вызвать целый ряд весьма неприятных ассоциаций – страдание, мучение, дискомфорт…
Но следует учитывать, что боль преимущественно выполняет очень важную роль – она сигнализирует человеку, что в работе организма что-то разладилось, и что запускается целый ряд защитных реакций, направленных на устранение повреждения в организме. Боль в этом случае является лишь симптомом возникшей вследствие травмы, воспалительных процессов или повреждения тканей болезни. Без нормальной работы систем, которые обеспечивают человеку восприятие боли, мы бы не могли производить адекватную реальности оценку своего состояния, самочувствия. Человек, не способный ощущать боль, был бы похож на корабль без сигнальных огней, плывущий в ненастную погоду.
В большинстве случаев, интенсивность и продолжительность боли эквивалентна повреждениям каких-либо тканей организма, а также боль проходит с окончанием процесса заживления. Однако продолжительность и субъективное переживание интенсивности боли могут не соответствовать степени повреждения и значительно превышать свою сигнальную функцию. Если такая боль не проходит даже после завершения процессов заживления (или боль проявляется без наличия органической основы) ее называют хронической болью или хроническим болевым синдромом . В случае хронического болевого синдрома, болевые ощущения не имеют прямой зависимости от протекания патологического процесса в организме: человек мог уже давно выздороветь, а боль осталась. Именно потому хронические боли предполагают психотерапевтическое лечение – очень важно разрешить психологический конфликт, активировавший хроническую боль.
С большей долей вероятности можно говорить о существовании хронических болей при условии их продолжительности более 3-6 месяцев . Это может быль свидетельством нарушения работы нервной системы и психического функционирования.
Также следует заметить, что все болевые синдромы следует разделить на три основные группы:
- Ноцицептивные боли (возникают в результате наличия пораженных тканей – например, послеоперационные боли, стенокардия, боль при травмах и т.д.);
- Невропатические боли (возникают в результате повреждения нервной системы, соматосенсорной системы);
- Психогенные боли (болевые ощущения, не имеющие соответствующей соматической основы, которые провоцируют психотравмирующие факторы, психологические конфликты и т.д.).
При развитии хронического болевого расстройства задействован целый ряд механизмов: психогенный, нейрогенный, воспалительный, сосудистый и т.д. Все вместе взятые, биологические и психологические факторы, образовывают замкнутый круг: из-за боли у человека ограничиваются возможности общения с окружающими, а из-за возникающей вслед за этим социальной депривации усиливаются боли.
Так или иначе, хронический болевой синдром «идет в паре» с психосоматическими жалобами. Состояние депрессии, дистресс, психологические конфликты могут являться или прямой причиной актуализации хронической боли, или фактором, приводящим к усилению болевых ощущений.
Особо следует подчеркнуть особенности связи болевого синдрома и депрессии: хроническая боль рассматривается как проявление депрессивного расстройства, как своеобразная «маска» депрессии.
Симптомы хронического болевого синдрома
Выделяют следующие основные симптомы хронического болевого расстройства:
- Продолжительность боли 3-6 месяцев и более;
- Высокая интенсивность боли согласно субъективной оценке больного;
- В процессе обследования организма не удается выявить патологический процесс, органическое поражение, которое объясняло бы хронические боли. Или же выявленная в результате исследования патология не может спровоцировать боли той интенсивности, которая описывается больным;
- Болевые ощущения могут стихать во время сна, и возникать вновь с пробуждением.
- Присутствует психосоциальный фактор, психологический конфликт, влияющий на проявление основной симптоматики;
- Поскольку боль часто наблюдается на фоне депрессивного состояния, то она может сопровождаться нарушениями сна, повышенной тревожностью и т.д.
Хроническая боль может проявляться практически во всех частях тела, однако чаще всего для этого синдрома характерны такие типы болевых ощущений:
- Болевые ощущения в суставах;
- Головная боль;
- Боли в области спины, живота, сердца, в тазовых органах и т.д.
Больной может по-разному реагировать на возникновение у себя хронического болевого синдрома. В основном, выделяют два «крайних» типа (полюса) реакции на хронические боли:
Привыкание к боли
В этом случае больной постепенно привыкает к болезненным ощущениям, начинает воспринимать болевой синдром как неизбежный атрибут жизни, а со временем учится ее игнорировать. Такие больные предпочитают не обращаться за помощью к врачам. При этом больной пытается по возможности полноценно функционировать в социуме, занимаясь привычной деятельностью, живя своей жизнью, одним словом. Чаще всего такая реакция наблюдается у людей, хронических болевой синдром которых зиждется на психологической основе без реальной органической основы для боли.
Чрезмерное внимание к своему состоянию
В этом случае больной превращается в классического «ипохондрика»: он «зацикливается» на телесных ощущениях, постоянно посещает врачей, «выбивает» из окружающих сочувствие к себе, и снимает с себя ответственность за собственную жизнь.
Лечение хронической боли
Важным диагностическим аспектом при выявлении хронических болей является обстоятельная беседа с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Во-первых, в процессе сбора анамнеза должна быть выявлена вся информация о пережитых болезнях и травмах, существующих психических расстройствах и т.д. Во-вторых, в случае существования хронических болей особое внимание необходимо обращать на пережитые психотравмы и стрессы, смерть близких людей, изменения образа жизни (и сложность адаптации к новым условиям), разрыв отношений и множество других факторов – все это может оказать существенное влияние на развитие синдрома хронической боли.
Также при постановке диагноза выявляется субъективная интенсивность переживаемой боли (при помощи шкал вербальных оценок или визуально-аналоговой шкалы). Результат такой оценки помогает точнее подобрать необходимый вариант терапии, исходя из интенсивности хронических болей, их особенностей.
Лечение же хронического болевого расстройства предполагает синтез медикаментозного лечения и психотерапии. Сами по себе лекарственные препараты не всегда приносят значительное облегчение пациенту: они могут незначительно снизить болевые ощущения или вовсе не иметь позитивного эффекта. Даже если медикаменты и помогают, такое лечение сопряжено с рядом трудностей: привыкание к препаратам, необходимость приема дополнительных лекарств для нейтрализации побочных эффектов и т.д.
Так или иначе, комплексное лечение хронических болей может включать:
- прием обезболивающих препаратов (чаще всего – противовоспалительных);
- прием антидепрессантов при депрессии (с целью влияния на процессы, протекающие в центральной нервной системе);
- психотерапию, которая направлена на разрыв связи между страхом, тревогой, депрессией и болью, целью которой является улучшение психологического и психического состояния.
Также желательными будут аутотренинг и методики релаксации.
Важным элементом лечения хронического болевого синдрома является правильное взаимодействие больного с родственниками и ближним окружением.
Во-первых, хронические боли являются проблемой длительной, а потому окружающие попросту привыкают к постоянным жалобам больного. Со временем семья и друзья и вовсе могут начать шутить по поводу болезни, не учитывая при этом, что субъективно боли могут приносить сильное страдание, которое человеку сложно превозмогать. Родственникам желательно подходить к проблеме хронических болей крайне деликатно: не поощрять чрезмерно разговоры о болезни, но и уметь оказать эмоциональную поддержку.
Во-вторых, очень сильно поддержать больного может сопровождение близкого человека во время походов к врачу и проведения различных процедур – деятельная поддержка показывает больному, что он не останется один на один со своей болью.
В целом же, психотерапевтическая работа и поддержка со стороны родных должна быть направлена на разрыв «порочного круга» из боли, страха и депрессии – разрыв этого круга помогает больному избавиться от боли или уменьшить ее интенсивность.