Перелом плечевой кости у ребенка: перелом надмыщелковой кости, переломы головки мыщелка плечевой кости. Признаки и методы лечения переломов мыщелков большеберцовой кости Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости без смещения
Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают чаще от непрямой травмы - при падении с высоты на разогнутые ноги или падении при боковом отклонении ноги. В первом случае в результате резкого сдавления более плотная часть метафиза большеберцовой кости вклинивается в губчатое вещество эпифиза и расчленяет его на две части - происходит перелом обоих мыщелков. При чрезмерном отведении голени кнаружи может произойти перелом латерального мыщелка (рис. 67), при чрезмерном приведении - перелом медиального мыщелка.
Рис. 67. Виды переломов наружного мыщелка большеберцовой кости.
Поскольку переломы мыщелков являются результатом массивной травмы, то они могут комбинироваться с повреждением менисков и связок, как боковых, так и крестообразных. Различают переломы мыщелков без смещения и со смещением.
Симптомы и диагностика . Локализованная болезненность в месте перелома, припухлость, нарастающий гемартроз коленного сустава, деформация типа genu valgum при повреждении наружного мыщелка и genu varum при повреждении внутреннего. Увеличение в объеме проксимального отдела голени за счет смещения при переломах обоих мыщелков, боковая подвижность в области коленного сустава, полное нарушение функции конечности. Рентгенография обязательна, так как дает представление о характере и степени смещения отломков.
Лечение . При переломах одного или обоих мыщелков без смещения, когда конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена, задача лечения состоит в том, чтобы предупредить возможно позднее смещение отломков; это достигается фиксацией конечности задней гипсовой шиной или гипсовой повязкой от паха до кончиков пальцев стопы. Предварительно производится пункция коленного сустава с последующим введением в сустав 20-25 мл 2% раствора новокаина. Срок фиксации до 4 нед. Затем назначают разработку движений, массаж мышц бедра и голени, физиотерапию. Во избежание оседания мыщелка нагрузка разрешается не ранее 2- 3 мес, трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Если лечение проводится в условиях стационара, то вместо гипсовой повязки можно наложить клеевое вытяжение, которое позволяет в более ранние сроки начать разработку движений в коленном суставе.
При переломах одного из мыщелков со смещением отломков необходимо произвести вправление. Вправление можно произвести одномоментно ручным способом или постепенно методом вытяжения. При ручном вправлении после обезболивания места перелома 15-20 мл 1% раствора новокаина помощник, обхватив двумя руками дистальный конец бедра, прочно удерживает его, е то время как хирург осторожным насилием постепенно отводит голень или кнаружи - при переломе внутреннего мыщелка, или кнутри - при переломе наружного. Во время отведения или приведения голени происходит натяжение соответственно внутренней или наружной боковых связок коленного сустава, которые подтягивают сместившийся кверху мыщелок до уровня суставной щели. Это удается в том случае, если целость боковой связки не нарушена. После контрольной рентгенографии при удовлетворительном состоянии отломков конечность фиксируется гипсовой повязкой в течение 4-6 нед с последующей разработкой движений в коленном суставе, массажем и физиотерапией. Полная нагрузка на поврежденную конечность разрешается через 3,5-4 мес после перелома. Трудоспособность восстанавливается через 4,5-5 мес.
Вправление методом постоянного вытяжения производится путем наложения клеевых тяг на бедро и голень для равномерного расслабления мышц и использовании двух вправляющих петель. При значительном смещении мыщелка накладывают скелетное вытяжение. Механизм вправления такой же, как и при ручной репозиции. При переломе наружного мыщелка одна петля накладывается в области мыщелков бедра с тягой, направленной кнаружи, а другая на голень - над лодыжками с тягой, направленной внутрь. При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости направление тяг обратное описанному. Лечение методом постоянного вытяжения имеет ряд преимуществ. Одномоментно ручным способом редко удается точно сопоставить отломки. Между тем даже небольшие неровности, выступы на опорной поверхности большеберцовой кости приводят к развитию деформирующего артроза, болям и ограничению функции сустава. В восстановлении функции конечности при внутрисуставном переломе основная роль отводится ранним движениям. Во время этих движений еще не приросший, но частично вправленный мыщелок большеберцовой кости под влиянием давления на него мыщелка бедра постепенно устанавливается в правильном положении, обеспечивая конгруэнтность суставных поверхностей.
При переломе обоих мыщелков со смещением лечение в большинстве случаев осуществляется методом скелетного вытяжения. Скобу или спицу проводят над лодыжками или через пяточную кость. После устранения смещения по длине ручным способом или с помощью боковых петель устраняют смещение по ширине. Движения в коленном суставе начинают рано - на 10-12-й день после перелома. Ранние движения способствуют правильной установке сместившихся фрагментов. Скелетное вытяжение через 4 нед заменяют клеевым. Учитывая возможность оседания мыщелков, полная нагрузка на конечности разрешается не ранее 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес после травмы.
Результаты консервативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, особенно со значительным смещением, не всегда хорошие. Поэтому в последнее время все чаще прибегают к открытому сопоставлению отломков с фиксацией их консервированной гомо- и гетерокостью, а также винтами, болтами и специальными пластинками из нержавеющей стали.
Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.
Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.
Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.
При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.
В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.
Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.
Диафизарные переломы костей голени
Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома.
Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени – вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.
Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.
Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.
Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.
Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:
переломы без смещения отломков большеберцовой кости;
репонируемые и легко уцерживаемые переломы;
репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;
нерепонируемые переломы.
Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.
Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.
Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.
Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.
При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), чрескостные аппаратами (Илизарова). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.
Повреждения суставного хряща (остеохондральные повреждения) коленного сустава являются распространенной патологией у детей, способствующей развитию посттравматических дегенеративно-дистрофических состояний, и составляют до 30% всех повреждений коленного сустава, а в отдаленном периоде после травмы процент поражений хряща, сочетанный с другой внутрисуставной патологией или существующих изолированно, достигает более 60%. Предрасполагающими факторами развития остеохондральных повреждений (ОХП) могут быть интенсивные занятия спортом, хроническая нестабильность либо привычные вывихи надколенника на фоне недостаточности медиальных стабилизирующих пателло-феморальный сустав структур и др.
Необходимо отметить , что в связи с отсутствием либо низкой доступностью достоверных методов диагностики патологии коленного сустава, многие случаи внутрисуставных костно-хрящевых повреждений у детей и подростков диагностируются и лечатся как повреждения менисков либо капсульно-связочного аппарата, в особенности на амбулаторном уровне.
Диагностику ОХП коленного сустава, как и любой другой патологии, следует начинать с выяснения жалоб пациента. Самая частая жалоба при таких повреждениях – острая, резкая боль в коленном суставе сразу после травмы. Кроме того, боль при повреждении суставного хряща может иметь специфическую характеристику в зависимости от локализации дефекта, т. е. усиливаться при определенных движениях либо сгибании на определенный угол, и отсутствовать при иных диагностических манипуляциях. Также возможно блокирование коленного сустава с ограничением разгибания, выраженной болезненностью при пассивных движениях и нагрузке конечности в результате отделения в полость сустава свободного хрящевого фрагмента, ущемляющегося между структурами сустава.
После сбора анамнеза следует приступить к осмотру области сустава и всей конечности. Осмотр проводится сравнительно со здоровой ногой. Обращают внимание на форму сустава: вследствие частого развития гемартроза или выпота контуры сустава сглаживаются, окружность его увеличивается. Для ОХП характерен ненапряженный гемартроз, однако в некоторых случаях, при значительной травме, величине и глубине остеохондрального дефекта, а также при повреждении синовиальной оболочки сустава, может развиваться и напряженный гемартроз. При анализе пунктата коленного сустава возможно также наличие в суспензии жировой ткани.
Вслед за осмотром сустава исследуют активные и пассивные движения в нем. При наличии гемартроза все виды движений ограничены. Пальпация надколенника или мыщелков резко болезненна, и в случае развития перелома на фоне вывиха надколенника отмечается нестабильность и болезненность при латеральной мобилизации последнего. Пальпация сустава заканчивается исследованием наличия крепитации при движении: слабый хруст при трении разволокненного хряща может быть пальпаторно неразличим, однако пациент, как правило, отмечает субъективное ощущение «трения в суставе». Характерным признаком внутрисуставных повреждений хряща коленного сустава в области пателло-феморального сочленения является положительный симптом трения надколенника, который заключается в появлении резкой болезненности в очаге хрящевого дефекта во время пассивных движений надколенника кнутри и кнаружи при разогнутом коленном суставе.
Инструментальные исследования имеют различную диагностическую значимость в определении внутрисуставных костно-хрящевых повреждений. При патологии суставного хряща рентгенография малоэффективна, хотя и дает информацию для диагностики диспластических и дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, предрасполагающих к повреждению хрящевой ткани. Также метод эффективен в случаях миграции отделившихся остеохондральных рентгенпозитивных фрагментов в полость сустава.
Хорошее изображение отделившегося фрагмента, вне зависимости от его локализации, может обеспечить компьютерная томография с 3D-реконструкцией, хотя хрящевые фрагменты удается идентифицировать не всегда. Наиболее эффективным диагностическим инструментом в обнаружении хондральных повреждений является магнитно-резонансная томография (МРТ). С расширением использования этого метода удалось выделить особый тип повреждений, получивший название «скрытых» переломов . Данная патология представляет собой субхондральные внутрикостные переломы, при которых коленный сустав на рентгенограмме представляется неповрежденным, однако, как правило, присутствует гемартроз с выраженным болевым синдромом. При этом на МРТ-изображении визуализируется субхондральный перелом в виде подхрящевого отека и нарушения костно-балочной структуры. Гистологически такие очаги субхондральных повреждений характеризуются размягчением, растрескиванием, некрозом субхондральных остеоцитов, отеком, геморрагиями, воспалительными изменениями в ткани.
Необходимо отметить , что на сегодняшний день диагностика «скрытых» переломов у детей и подростков возможна только посредством МРТ, поскольку остальные методы визуализации, в том числе артроскопия, не позволяют обнаружить такие повреждения.
Лечение . При выборе метода лечения ОХП учитывается размер повреждения, его стабильность, локализация и срок с момента травмы. Небольшие стабильные повреждения вне нагружаемой зоны суставного хряща лечат консервативно фиксационным методом с ограничением осевой нагрузки на конечность. В остальных случаях необходимо рассматривать показания для оперативного лечения. Хирургическое лечение ОХП в случаях ранней их диагностики должно быть выполнено на возможно более ранних сроках с использованием одной из двух методик: фиксации или удаления фрагментов. При этом следует учитывать более высокие репаративные возможности детского организма в сравнении со взрослыми, в связи с чем приоритет должен отдаваться органосохраняющим вмешательствам. В последнее время наметился переход от практики удаления отделившегося фрагмента посредством артротомии к его артроскопической (либо полуартоскопической) фиксации при расположении повреждения в нагружаемой зоне тибио-феморального сустава либо в зоне контакта пателло-феморального сустава. При наличии стабильных повреждений, не требующих рефиксации, показано проведение остеоперфорации под артроскопическим контролем с целью стимуляции регенерации, однако как в этом случае, так и в случае проведения рефиксации с использованием металлоконструкций, следует быть осторожным для предупреждения повреждения метафизарной зоны роста.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости включают переломы, располагающиеся выше бугристости большеберцовой кости. Их следует разделить на внесуставные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам относятся повреждения мыщелков, в то время как к внесуставным - переломы межмыщелкового возвышения, бугорков и подмыщелковые переломы. Эпифизарные переломы большеберцовой кости считают внутрисуставными. Переломы проксимального отдела малоберцовой кости особого значения не имеют, поскольку малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.
Внутренний и наружный мыщелки большеберцовой кости формируют площадку, передающую вес тела от мыщелков бедра к диафизу большеберцовой кости. Переломы мыщелков, как правило, связаны с некоторой степенью раздавливания кости вследствие осевой передачи веса тела. Кроме того, раздавливание мыщелка приводит к вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Как показано на рисункежмыщелковое возвышение составляют бугорки, к которым прикреплены крестообразные связки и мениски.
Основы анатомии коленного суставаНа основании анатомических признаков переломы проксимального отдела большеберцовой кости
можно разделить на пять категорий:
Класс А: переломы мыщелков
Класс Б: переломы бугорков
Класс В: переломы бугристости большеберцовой кости
Класс Г: подмыщелковые переломы
Класс Д: переломы эпифизеолизов, переломы проксимального отдела малоберцовой кости
Класс А: переломы мыщелков большеберцовой кости
Встречаются нередко. Они были классифицированы Hohl на основании анатомических данных и принципов лечения. Рассматривая переломы мыщелков большеберцовой кости, следует указать, что под отломом мыщелка имеют в виду смещение вниз его более чем на 4 мм. Серьезная деформация коленного сустава может возникнуть после, казалось бы, незначительных переломов проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Причина ее остается неясной. Она появляется у детей до 4-летнего возраста и проявляется вальгусной деформацией коленного сустава через 6-15 мес после травмы.
Создается впечатление, что развитие этой деформации происходит в первую очередь из-за искривления диафиза большеберцовой кости ниже места перелома. Поэтому врачу неотложной помощи не следует лечить переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей независимо от того, насколько простыми они могут показаться с первого взгляда.
Скрытые переломы мыщелков большеберцовой кости возможны и у пожилых людей. Первичные рентгенограммы представляются в норме; тем не менее больные продолжают жаловаться на боли, особенно в области внутреннего мыщелка. Эти переломы - усталостные и при подозрении на них следует провести сканограмму.
Силы, в норме действующие на суставную площадку большеберцовой кости, влючают сдавление по оси с одновременной ротацией. Переломы происходят, когда одна из сил превосходит прочность кости. Переломы, возникающие от действия прямого механизма, например падения с высоты, составляют около 20% переломов мыщелков. Дорожно-транспортные происшествия, когда бампер автомобиля наносит удар по проксимальному отделу большеберцовой кости, являются причиной приблизительно 50% этих переломов. Остальные переломы вызываются комбинацией сдавления по оси и одновременного ротационного напряжения.
Переломы наружной площадки большеберцовой кости обычно происходят при насильственном отведении ноги. Переломы медиальной площадки, как правило, результат сильного приведения дистального отдела голени. Если в момент повреждения колено разогнуто, чаще возникает передний перелом. Большинство поздних мыщелковых переломов происходит при травме, когда коленный сустав в момент удара был согнут.
Как правило, больной жалуется на боль и припухлость, при этом его колено слегка согнуто. При осмотре часто можно обнаружить ссадину, указывающую на место удара, а также выпот и уменьшение объема движений из-за болей. Вальгусная или варусная деформация обычно указывает на отлом мыщелка. После выполнения простых рентгенограмм для диагностики скрытых повреждений связок или менисков могут потребоваться рентгенограммы под нагрузкой.
Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в боковой и косой проекциях. Кроме того, для оценки степени вдавления очень информативным может оказаться снимок суставной площадки. Анатомически суставная площадка имеет скос назад и вниз. На рутинных рентгенограммах этот скос не будет заметен, что замаскирует некоторые вдавленные переломы. Проекция суставной площадки компенсирует этот скос и позволит точнее выявить вдавленные переломы суставной площадки. При определении протяженности перелома всегда оказываются полезными рентгенограммы в косых проекциях.
Все рентгенограммы коленного сустава необходимо тщательно просмотреть на наличие отрывных фрагментов головки малоберцовой кости, мыщелков бедра и межмыщелкового возвышения, указывающих на повреждение связочного аппарата. Расширение суставной щели в сочетании с переломом противоположного мыщелка предполагает повреждение связок. Для выявления скрытых компрессионных переломов могут понадобиться томограммы.
Проекция суставной площадки большеберцовой костиПереломы мыщелков большеберцовой кости
часто сочетаются с рядом серьезных повреждений коленного сустава.
1. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями связок и менисков как по отдельности, так в сочетании. При переломе наружного мыщелка следует заподозрить повреждение коллатеральной связки, передней крестообразной связки и наружного мениска.
2. После этих переломов могут наблюдаться либо острые, либо проявляющиеся позже повреждения сосудов.
Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости
Четыре наиболее распространенных способа лечения перелома
в зоне коленного сустава включают наложение давящей повязки, закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение и открытую репозицию с внутренней фиксацией. Независимо от способа целями лечения являются:
1) восстановление нормальной суставной поверхности;
2) раннее начало движения в коленном суставе для профилактики контрактуры; 3) воздержание от нагрузки на сустав до полного заживления.
Выбор метода лечения зависит от типа перелома, опыта и мастерства хирурга-ортопеда, возраста больного и его дисциплинированности. Настоятельно рекомендуется срочная консультация хирурга-ортопеда.
Класс А: I тип (без смещения) . У соблюдающего режим амбулаторного больного без сопутствующих повреждений связок перелом мыщелка без смещения можно лечить аспирацией гемартроза с последующим наложением давящей повязки. К конечности прикладывают пузырь со льдом и придают ей приподнятое положение не менее чем на 48 ч. Если через 48 ч рентгенограммы остаются без изменений, можно начинать движения в коленном суставе и упражнения для четырехглавой мышцы бедра. До полного выздоровления ногу не следует полностью нагружать. Можно использовать частичную нагрузку с ходьбой на костылях или гипсовый тутор.
Пребывание в гипсовой повязке более 4-8 нед с момента повреждения дисциплинированному больному не рекомендуется из-за высокой частоты развития контрактур коленного сустава. Если больной амбулаторный и не имеет повреждений связок, но в то же время недисциплинирован, рекомендуется иммобилизация гипсовой повязкой. Активные изометрические упражнения для тренировки четырехглавой мышцы бедра следует начинать рано, а гипсовую повязку оставлять до полного заживления. Госпитализированных больных без повреждений связок обычно лечат методом скелетного вытяжения в сочетании с ранними двигательными упражнениями.
Класс А: II тип (локальная компрессия) . Неотложное лечение этих переломов зависит от следующих моментов: 1) отрывной перелом мыщелка со смещением его вниз более чем на 8 мм требует оперативной коррекции (поднятия фрагмента): 2) локализация вдавления в переднем или среднем отделах опаснее, чем в заднем; 3) наличия сопутствующих повреждений связок.
При диагностике этих переломов
необходимы снимок с выведением проекции суставной площадки и проведение нагрузочных проб для выяснения целостности связок коленного сустава. Если связки повреждены, показано оперативное восстановление. Консервативное лечение перелома без смещения и повреждений связок включает: 1) аспирацию крови при гемартрозе; 2) наложение давящей повязки или задней лонгеты сроком от нескольких дней до 3 нед с полной разгрузкой конечности; 3) раннюю консультацию ортопеда.
Если больной госпитализирован
, рекомендуется скелетное вытяжение по Buck с активными двигательными упражнениями.
Класс А: III тип (компрессионный, с отрывом мыщелка) . Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к специалисту. Лечение варьируется от гипсовой иммобилизации с разгрузкой конечности до оперативной репозиции или скелетного вытяжения.
Класс А: IV тип (полный отрыв мыщелка) . Неотложное лечение этих переломов включает лед, иммобилизацию и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к ортопеду. Отщепление 8 мм и более считают значительным смещением, которое лучше лечить методом открытой или закрытой репозиции.
Класс А: V тип (откол) . Эти переломы обычно захватывают внутренний мыщелок и могут быть передними или задними. Рекомендуемый метод лечения - открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Травмирование мыщелка – это внутрисуставной перелом боковых отделов верхнего эпифиза бедренной кости. Зачастую такая травма происходит в совокупности с другими повреждениями колена или может появиться после повреждения большеберцовой кости, которое на первый взгляд может показаться незначительным.
Первым симптомом перелома мыщелков является резкая боль в коленном суставе в момент травмы. Сустав опухает, увеличивается в объёме. Перелом наружного мыщелка сопровождается вальгусной деформацией, то есть голень сдвигается наружу, перелом внутреннего мыщелка вызывает варусную деформацию – голень сдвинута вовнутрь.
Возможность опоры на ногу и её движения становятся резко ограниченными. Имеется нетипичная подвижность движений сустава вбок. Появляется излияние крови в сустав, при помощи пальпации определяется зона максимальной болезненности в области внутреннего или наружного мыщелков.
В зависимости от механизма травмы переломы бывают:
- Инерционные – кость сломалась по инерции вследствие удара;
- Компрессионные – травма произошла из-за длительного сжатия тела кости;
- Импрессионные – трещина в результате вдавливания.
По типу переломы делят на следующие:
- Оскольчатый – перелом с образованием 2 и более обломков;
- Стабильный – присутствует незначительное смещение фрагментов кости;
- Винтообразный – линия перешиба охватывает кость по спирали;
- Поперечный – линия травмы перпендикулярна оси кости;
- Косой – линия травмы скошена;
- Смещённый – отломки кости смещаются относительно друг другу.
Перелом большеберцовой кости бывает закрытый – кожные покровы не повреждены, и открытый – нарушается целостность мышц и кожи.
В зависимости от строения большеберцовой кости переломы делят на медиальный (серединный), внутрисуставный (травма кости внутри сустава) и компрессионный.
Это внутрисуставная травма, во время которой повреждаются боковые отделы верхнего шишковидного тела большеберцовой кости. Такой перелом встречается нередко, однако не все повреждения в этой области можно отнести именно к переломам. При повреждении мыщелки смещаются более, чем на 4 мм.
Скрытые переломы чаще диагностируют у пожилых пациентов, которые можно выявить с помощью рентгена. Если человек жалуется на боль в области мыщелков, то следует провести диагностику.
Перелом мыщелков бывает полный и неполный. В первом случае мыщелок полностью или частично отделяется, а во втором – размозжается хрящ, появляются вдавления или трещины.
Во время перелома мыщелков существует риск повреждения связок колена, хрящевой прокладки. Кроме того, данная травма сочетается с переломом малой берцовой кости и межмыщелкового возвышения.
Причины повреждений
Большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, которая часто травмируется. Тело большой берцовой кости захватывает участок между коленом и голеностопом.
Перелом длинной кости провоцирует большая травматическая сила, а поэтому он часто сочетается с другими травмами.
Голень состоит из большеберцовой и малоберцовой кости. Размеры большой берцовой кости превышают габариты малой кости. Она является опорой для тела во время нагрузки, кроме того. Между верхним и нижним отделом большеберцовой кости находится её тело.
Степень тяжести травмы зависит от травматического воздействия на кость. Часто одновременно подвергаются перелому большая и малая берцовая кость. Перелом тела кости может быть стабильным, со смещением, поперечным, косым. Нередко диагностируют спиральный, оскольчатый, открытый и закрытый тип повреждения.
Причины перелома
При переломе большой берцовой кости очень важно вовремя оказать грамотную доврачебную помощь пациенту.
Инструкция по оказанию первой помощи при переломе большеберцовой кости:
После оказания догоспитальной помощи пострадавшего транспортируют в больницу или вызывают скорую помощь.
Диферренциальная диагностика поможет врачу определить тип повреждения и назначить грамотное лечение.
При переломе мыщелков большой берцовой кости доктор в первую очередь проводит тщательный визуальный осмотр.
Чтобы определить тип травмы и степень тяжести, назначают рентгенографию. Кроме того, выполняется диагностическая пункция сустава.
Чтобы подтвердить перелом бугристости делают рентген большеберцовой кости в боковой протекции. При подозрении на повреждение мягких тканей назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию.
Таким образом, перелом большой берцовой кости – это серьёзная травма, которая требует своевременного выявления и грамотного лечения.
Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения .
Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин. |
|
Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много. |
|
Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка. Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая. |
|
Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины. |
|
Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов. |
|
Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы. |
|
Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм. |
- В экстренном порядке при переломе МББК рекомендовано проводить исследования :
Общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;
При открытой травме и наличии признаков воспаления – бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).
- В плановом порядке (п?зднее поступление в стационар) рекомендовано проводить :
— общеклинический анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка;
— определение группы крови и резус-фактора,
— антител к вирусам гепатита «А», «В», «С».
— коагулограмма крови с определением показателя МНО.
- В плановом порядке в послеоперационном периоде общий и биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка рекомендовано повторить на второй, пятый день после операции, и перед выпиской; остальные – по показаниям .
- Электрокардиография рекомендована всем .
- Рентгенографию рекомендовано выполнять в приемном покое при поступлении пациента .
Лечение переломов большеберцовой кости
Травматологи уверенно говорят о переломе мыщелка в том случае, когда происходит его смещение более чем на 4 мм. Диагностируется перелом после тщательного осмотра врачом-травматологом и проведения рентгенографического исследования. На снимках отчетливо видна степень тяжести и характер перелома.
Эпифизы бедренной и большой берцовой костей образуют коленный сустав, который имеет сложное строение и испытывает высокие нагрузки. Суставная поверхность большеберцовой неровная, имеет углубления и бугорки, а также два выступа:
- латеральный мыщелок – наружный выступ, соприкасающийся с проксимальным эпифизом малоберцовой кости;
- медиальный – аналогичная структура, располагающаяся с внутренней стороны.
Мыщелки образуют утолщение, на которое передается осевая нагрузка от бедра, к ним также крепятся мышцы и связки.
Обратите внимание! Выступы-мыщелки – самый хрупкий участок эпифиза большеберцовой кости, поэтому большинство травм коленного сустава, вызванных осевой нагрузкой, связано именно с их переломами.
Данная разновидность травмы большой берцовой кости относится к внутрисуставным переломам. При этом могут быть сломаны как оба мыщелка (У- или Т-образно), так и только один.
Если во время падения большее давление было оказано на наружную поверхность ноги, диагностируется перелом латерального мыщелка (нередко повреждается и малоберцовая кость), если на внутреннюю – медиального.
Компрессионный перелом
Этим термином обозначено повреждение костной ткани, вызванное сдавливанием при значительной осевой нагрузке. Суставные площадки большеберцовой и бедренной костей в результате такого воздействия сближаются, выступающие по бокам и вверх мыщелки отламываются.
При этом они могут сместиться книзу (перелом со смещением) или остаться на месте, вероятно также образование осколков. Характерные признаки:
- Болезненность, резко усиливающаяся при попытке двигать ногой и пальпации.
- Патологическая подвижность травмированного коленного сустава. Если сломан латеральный мыщелок, голень отклоняется кнаружи, а при повреждении медиального – внутрь. При двухстороннем переломе наблюдается подвижность в обе стороны.
- Ограничение движения – управлять конечностью практически невозможно (согнуть, приподнять), как и опираться на нее.
- Гемартроз – характерный симптом внутрисуставных переломов, связанные с разрывом кровеносных сосудов и заполнением полости сустава кровью. Внешне проявляется опуханием колена.
Перечисленных признаков вполне достаточно для постановки диагноза. Окончательно он подтверждается рентгеновским снимком в двух проекциях, позволяющим определить также наличие смещения и другие осложнения.
Импрессионный перелом
Это определение по сути аналогично предыдущему, переводится как «вдавливание». Термин был введен в употребление в начале 2000-х годов и теперь используется для замены слова «компрессионный» при переломах суставов, поскольку характеризует травму более точно, поскольку суставные поверхности именно вдавливаются друг в друга при значительном вертикальном давлении.
Смещение при отведении голени вызывает раздавливание наружного мыщелка голени о наружный мыщелок бедра. При этом происходят вдавливание и вклинение всего мыщелка.
Суставные поверхности сами по себе не повреждены, и таким образом угрозы развития артрита нет. Повреждение связочного аппарата менее тяжелое, чем при втором типе перелома.
Крестовидные связки могут вовсе избежать повреждения. Смещение может быть корригировано вытяжением и манипуляциями.
При свежих переломах оперативное вмешательство излишне. Прогноз хороший.
После исправления вальгусной деформации и уровня мыщелка поддержание тонуса бедренных мышц позволяет рассчитывать на хорошие результаты (рис. 351).
Рис. 351. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости. Вид до (1) и после (2) ручной репозиции.
На рис. 351 представлен типичный компрессионный перелом наружного мыщелка.
Линия перелома входит в сустав в области межмыщелкового возвышения. Суставная поверхность гладкая и неизмененная.
Мыщелок вклинен с наружной и задней сторон, вызывая образование деформации в виде genu val — gum и ограничение разгибания. Имеется раздробленный вклиненный перелом шейки малоберцовой кости.
Ручная репозиция
Применяют сильное вытяжение и полное разгибание коленного сустава для исправления заднего вклинения фрагмента. Голень должна быть приведена для исправления genu valgum.
После этого конечность фиксируют на столе с вытяжением. Отхождение мыщелка хирург должен корригировать сдавлением двумя руками, накладываемыми с обеих сторон мыщелка, или же при помощи аппаратов Скоддера, Томаса или Белера (см.
Накладывают гипсовую повязку без прокладки от кончиков пальцев до паха. Производят проверочные рентгеновские снимки через гипсовую повязку.
При свежих переломах не показано оперативное лечение
— поднятие отломанного фрагмента мыщелка и прикрепление его гвоздем. Нет необходимости фиксировать отломанный мыщелок к большеберцовой кости гвоздями, винтами или втулками. Повторные смещения могут быть предупреждены хорошо наложенной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до паха. Через 2-3 недели после спадания отека повязка должна быть снята.
Последующее лечение
Немедленно назначают активные упражнения четырехглавой мышцы, заключающиеся в ее ритмическом сокращении и расслаблении. Через несколько дней больной уже оказывается всостоянии поднять конечность в гипсовой повязке, преодолевая силу тяжести и даже груза, подвешенного к голеностопному суставу.
Нагрузка конечности может быть разрешена через 5-6 недель только при условии наложения новой гипсовой повязки. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и накладывают на голень и на область коленного сустава эластический бинт для предупреждения отека.
Движения в коленном суставе восстанавливаются активными упражнениями, дополняемыми если требуется, через несколько месяцев массажем, но отнюдь не пассивными растяжениями.
Вправление раздробленного перелома представляет большие трудности. Некоторые из фрагментов вдавливаются в мыщелок большеберцовой кости и не могут быть извлечены и репонированы ни ручной репозицией, ни подкожным введением скоб или спиц.
Оперативная репозиция возможна, но рычаговое поднятие вдавленных фрагментов и мозаичное собрание их требует очень высокого оперативного искусства и обычно невозможно по истечении 10-14 дней.
Имеются и более серьезные возражения против оперативной репозиции: кровоснабжение свободных фрагментов нарушено, а после оперативного вмешательства может вовсе прекратиться. Аваскулярный некроз с замещением суставного хряща фиброхрящом или фиброзной тканью становится неизбежным.
Сомнительную ценность для восстановления сустава представляет поднятие некротизированного хряща до уровня сустава и соприкосновения с суставной поверхностью бедра. В то же время если мягкие ткани не были отделены от кости во время оперативной репозиции, то главный маргинальный фрагмент сохраняет нормальное кровоснабжение.
Вероятно, лучшим способом лечения является восстановление правильного положения маргинального фрагмента с его жизнеспособным суставным хрящом и оставлением аваскулярных фрагментов с некротическим хрящом, погруженных в мыщелок больше-берцовой кости.
Центральный кратер, откуда произошло смещение этих фрагментов, заполняют фиброзной рубцовой тканью и остатками наружного мениска. Он поддерживает функцию коленного сустава, окруженного жизнеспособным суставным хрящом, на который затем падает тяжесть тела.
Вытяжение осуществляют на столе, исправляя вальгусную деформацию. Вправление маргинального фрагмента требует сильного сдавления.
Свободные фрагменты кости, вклиненные в угол между маргинальным фрагментом и мыщелком большеберцовой кости, должны быть раздавлены, чего нельзя достигнуть ручным сдавлением. Аппарат Томаса соскальзывает с кости, и приходится применять специальный зажим со щечками по форме мыщелка (см.
Правильность произведенного вправления проверяют рентгеновским снимком, после чего накладывают гипсовую повязку на срок не менее 10 недель. Немедленно начинают активные упражнения четырехглавой мышцы до восстановления движений в коленном суставе.
Оперативная репозиция
В некоторых случаях мыщелок настолько раздроблен, что ручная репозиция становится невозможной. Рис. 354 и 355 иллюстрируют подобный случай.
Рис. 354. Раздробленный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости с разрывом наружной и крестовидной связок. Суставная поверхность повреждена так сильно, что фрагменты повернуты на 180°. В подобных случаях необходима оперативная репозиция.
Рис. 355. Несмотря на остеоартрит на почве аваскулярного некроза отделившихся фрагментов, функция сохранилась и болезненные симптомы были ничтожными. Больной через 10 лет после травмы продолжал работать в сельском хозяйстве.
Краевой фрагмент относительно невелик, а остальная часть мыщелка испещрена бороздами. Отдельные фрагменты перевернуты и вклинены между передней поверхностью бедра и голенью, другие вдавлены в большеберцовую кость.
Без оперативного вмешательства в подобном случае можно ожидать фиброзного анкилоза сустава, но даже при таком переломе надо стремиться избежать артродезирования. Полная неподвижность в коленном суставе имеет большее значение, чем в любом другом суставе нижней конечности.
Если не исключается возможность операции артропластики при полном анкилозе коленного сустава, то тем более нельзя считать неразрешимой проблему лечения раздробленного перелома мыщелка.
Вскрывают сустав с наружной стороны, удаляют мениск и устанавливают фрагменты в нормальное положение. Внутренней фиксации отломков не требуется.
Иммобилизация продолжается 3 месяца. Назначают упражнения для четырехглавой мышцы.
Выполнять их следует каждый час по 5 минут в течение всего дня. Несмотря на аваскулярный некроз и дегенеративный артрит, восстановление силы мышц предохраняет сустав от растяжений и подвертываний.
Ключевые слова
- Мыщелок большеберцовой кости
- кость
- костный отломок
- фиксатор внутренний
- фиксатор внешний
- прочность конструкции
- фиксация
- стабильность фиксации
- несостоятельность фиксации
- импрессия
- импрессионный перелом
- импрессионный отломок
- импрессионная зонав
- консолидация перелома
- аутотрансплантат
- аллотрансплантат
- контрактура коленного сустава
Перелом межмыщелкового возвышения
Это редкая травма, которой предшествует перерастяжение связок. Даже после удачного сопоставления отломков связочный аппарат колена не может функционировать, как раньше.
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости относят к отрывным переломам, то есть фрагмент кости отрывается в месте прикрепления сухожилия мышцы. Линия повреждения проходит через верхний конец, и большая часть суставной поверхности отрывается от кости (полностью или частично), а иногда раздрабливается.
Нередко травма затрагивает эпифизарную пластинку (хрящевая пластинка роста).
Причины травмы
Из-за незрелости костно-мышечного аппарата у детей перелом межмыщелкового возвышения встречается чаще, чем у взрослых.
Согласно статистическим данным, более 65 % травм межмыщелкового возвышения большеберцовой кости провоцируют неконтактные виды спорта.
Список литературы
МББК – мыщелки большеберцовой кости
ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости
АВФ – аппарат внешней фиксации
ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией
КП – костная пластика
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью
КТ — компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МНО – международное нормализованное отношение
Термины и определения
Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность
Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости
Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов
Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе
Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома
Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща
Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности
Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны
Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)
Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков
Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними
Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения . Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава .
Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома .
Приложение В. Информация для пациентов
Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставной перелом большеберцовой кости, который поражает коленный сустав. Зона перелома большеберцовой кости может распространяться на её верхнюю треть.
Внутрисуставной перелом большеберцовой кости проявляется в разрушении суставной поверхности, приводящей к её неровности вследствие смещения отломков. При внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта с возможным распространением линий перелома вниз по большеберцовой кости .
Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточное наружное или внутреннее отклонение в коленном суставе, которое при нормальном функционировании исключено, а также осевая перегрузка, или их сочетание.
Сила направлена преимущественно сверху вниз, по оси голени, но может продолжаться в одном из боковых направлений, отщепляет один или оба мыщелка. Обычно вначале повреждается наружный мыщелок.
Он повреждается обычно сильнее, в то время как внутренний мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться разрывом менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.
Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения .
Наиболее типичным компонентом смещения является «провал» части суставной поверхности, который называется импрессией. В ней суставная поверхность опускается относительно неповреждённого хряща с формированием на краях повреждения суставной поверхности острых «ступенек», разрушающих суставную поверхность сочленяющихся мыщелков бедренной кости .
Взаимное разрушение сочленяющейся пары суставных поверхностей лавинообразно нарастает, и может быть остановлено только хирургическим вмешательством – остеосинтезом с костной пластикой.
Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение всех дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома .
Критерии оценки качества медицинской помощи
Травмированную конечность обездвиживают и прикладывают холодный компресс.Сразу после получения повреждения, больному необходимо провести иммобилизацию конечности. С этой целью используют шины или средства, находящиеся под рукой.
Этот вид помощи поможет предупредить значительное смещение костных фрагментов, и повреждение расположенных рядом сосудов и нервов. Кроме этого, важно обезболить травмированную конечность.
Для этого пациенту проводят новокаиновую блокаду по ходу нервных стволов или вводят внутримышечно анальгетики. Местно показано приложение холода.
Это поможет избежать травматического шока и резкого падения артериального давления. При повреждении магистрального сосудистого сплетения проводится остановка кровотечения с помощью жгута.
К нему обязательно крепится лист с указанием времени пережатия сосуда, так как длительное его использование может привести к необратимой ишемии конечности.
Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | |||
Этап постановки диагноза |
||||
Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в коленном суставе, степень деформации). | ||||
Выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях | ||||
Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом | ||||
Выполнено КТ коленного сустава с 3-D моделированием, МРТ – по показаниям | ||||
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи | ||||
|
||||
Достигнута полная репозиция импрессионных фрагментов и полный межотломковый контакт с восстановлением оси сегмента | ||||
Достигнута стабильная фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в коленном суставе | ||||
Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов | ||||
Расположение элементов конструкции в точности соответствует предписанному технологией | ||||
Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению | ||||
При ушивании раны не оставлены полости и не блокированы скользящие аппараты | ||||
Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции | ||||
Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает разгибательную установку в коленном суставе и не нарушает кровообращение в конечности | ||||
|
||||
Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5; 3; 4 и 5-8 месяцев,. | ||||
Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара) | ||||
Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции | ||||
Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях на контрольных осмотрах в сроки 6 недель, 3 месяца и 4-5 месяцев | ||||
Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации в импрессионной зоне для снятия ограничений | ||||
Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльнй шкале KSS | ||||
| ||||
Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 2-5 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований | ||||
Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л | ||||
Назначена реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, направленная на раннюю разработку движений в коленном суставе | ||||
Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны | ||||
Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде | ||||
Своевременно проводятся смены схем восстановления движений в коленном суставе и смена режима нагрузок на этапах восстановительного лечения | ||||
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:
-отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров коленного сустава, гемартроз;
Болезненность локальная при пальпации области проксимального эпифиза большеберцовой кости и при осевой нагрузке;
Патологическая подвижность при варус-вальгус тестах;
Крепитация отломков;
Пульсация на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы;
-активное разгибание стопы и чувствительность кожных её тыла;
Возможность активных движений пальцами и особенно, разгибания (функция глубокой ветви малоберцового нерва при его повреждении, сопутствующему перелому головки и шейки малоберцовой кости).
Деформация осевая и выпячивание кожи отломками;
Наличие повреждений кожных покровов области МББК (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;
Окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения .
3.1 Консервативное лечение
- Консервативное лечение рекомендовано при стабильных (отсутствует патологическая подвижность при варус-вальгус-тестах) переломах без смещения и с незначительным смещением (импрессия менее 2мм, расширение эпифиза «поперечный диастаз» менее 5мм без угловой деформации). Консервативное лечение проводится также при отказе пациента от вмешательства, выявлении общих противопоказаний к операции (соматическая патология в состоянии декомпенсации) или местных осложнений (тромбоз, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и прочее) .
Лечение и реабилитация
Существует несколько основных способов лечения зоны коленного сустава: давящая повязка, закрытое сопоставление фрагментов костей (репозиция) и наложение гипсовой повязки, открытая репозиция с внутренней фиксацией и скелетное вытяжение.
Травмированный сустав требует длительной иммобилизации и комплексного лечения.Все эти способы имеют своей целью: восстановление сустава, обеспечение его ранней подвижности, исключение нагрузки на коленный сустав до полного заживления. Выбор способа лечения определяется типом перелома, возрастом больного и опытом хирурга-ортопеда.
Переломы мыщелков большеберцовой кости требуют комплексной и длительной терапии. При незначительных повреждениях без смещения фрагментов поводится постоянное обезболивание и иммобилизация ноги с помощью гипсовой повязки.
Сопоставление костных частей в таком случае не проводится. Когда произошел перелом кости в области мыщелков, где содержится хрящ и наблюдается раздробление или смещение отломков, то больному показано проведение оперативного вмешательства с репозицией фрагментов.
Предварительно пациенту проводится скелетное вытяжение, которое помогает расслабить мышцы и упростить сопоставление кости. Его длительность составляет не более недели.
Операция проводится под общим наркозом. В этот период производится ревизия поврежденной области с вшиванием травмированных сосудов и мышечно-связочного аппарата, а также удаление мелких осколков и укрепление основных фрагментов при помощи пластины остеосинтеза или штифтов.
После хирургической манипуляции больному требуется антибиотикотерапия для устранения риска занесения бактериальной инфекции.
А также показана длительная обезболивающая и противовоспалительная терапия. Назначаются витамины и хондропротекторы, которые возобновляют поврежденные хрящи.
Когда проходит болевой синдром, а на контрольной рентгенографии видны признаки сращения кости, пострадавшему показано проведение восстановительной терапии. Она заключается в физиопроцедурах, массаже и лечебной физкультуре.
Они помогут восстановить потерянные функции конечности за счет возобновления силы мышечно-связочного корсета ноги.
- Больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава рекомендовано полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий ..
- Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель. Продолжать восстановительное лечение целесообразно в реабилитационных отделениях, а заканчивать — в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях .