Лекарственная болезнь может проявляться в виде. Медицинская энциклопедия - лекарственная болезнь. Клинические формы лекарственной аллергии
Лекарственная болезнь
В последнее время все чаще возникают разговоры о том, что лекарства могут вызвать или усилить симптомы практически любого заболевания.
В серьезных научных изданиях печатаются данные исследований, подтверждающие общее вредное воздействие лекарств на больных людей. Так, ученые провели исследование, в результате которого выяснилось, что лекарственные препараты каждый год становятся причиной смерти около 100 тыс. человек, а также приводят к развитию тяжелых заболеваний у более чем 2 млн человек. Этот феномен получил название лекарственной болезни.
Научные исследования также показывают, что примерно в половине случаев отрицательные последствия применения лекарственных средств проявились по причине приема неоправданно высоких доз, что является ошибкой врачей. Кроме того, некоторые пациенты просто не информируют своих лечащих врачей о наличии аллергических реакций на те или иные препараты. Часто препараты назначаются без учета индивидуальных особенностей пациента.
Так, по данным проводимых исследований, в США примерно половине как детей, так и взрослых врачи при вирусных заболеваниях, не требующих применения антибиотиков, например при простуде, все же назначают их.
Исследования, проводимые учеными медицинской кафедры Гарвардского университета, показали, что около 20% госпитализированных больных принимают назначенные врачом препараты во вред себе. Причиной этого часто становится превышение дозы. По мнению исследователей, врачи завышают дозы, чтобы подстраховаться. Из исследуемых больных никто не умер, однако около 30% их них получили осложнения после проведенной в стационаре терапии.
Самыми распространенными осложнениями, вызванными неоправданным приемом лекарств, являются диарея, обезвоживание организма и слабость. Этих последствий можно было бы избежать примерно в 60% случаев, будь медицинский персонал более внимательным к больным.
[!] Слово «лекарство» произошло от греческого слова «pharmakeia», которое переводится и как «лечебное средство», и как «яд».
Врачи слишком поспешно выписывают лекарства. Так, при жалобах на бессонницу более 60% врачей выписывали пациентам снотворные препараты, в то время как причиной подобного состояния могли быть крепкий чай или кофе на ночь, дневной сон, отсутствие физических упражнений и т. п. При жалобах людей на боли в животе и данных эндоскопического обследования, говорящих о диффузном раздражении стенок желудка, около 65% врачей назначают им препараты из группы H2-гистаминоблокаторов, например ранитидин. Однако во многих случаях причиной возникающих в животе болей являются те же самые кофе, курение, стрессы, бесконтрольный прием аспирина и т. д. Во всех перечисленных случаях более корректно было бы выявить и попытаться устранить настоящие причины или хотя бы уменьшить их влияние.
Нередки в медицинской практике и такие случаи, когда болезнь возникает как реакция на прием какого-нибудь лекарства. В этом случае назначение еще одного препарата для устранения возникшего заболевания чревато негативными последствиями. К сожалению, врачи тратят мало времени на выяснение всех факторов, приведших к возникновению той или иной болезни. Слишком часто люди принимают лекарства в ситуациях, в которых можно было бы избежать медикаментозного лечения, назначив другие методы терапии или, по крайней мере, значительно уменьшив количество принимаемых при лечении лекарств.
[!] От побочных эффектов, вызванных приемом лекарств, умирает в 10 раз больше людей, чем в результате хирургических ошибок.
Исследователи из университетов Торонто и Гарварда открыли феномен, который назвали каскадом назначений. Он заключается в том, что, когда после приема какого-нибудь лекарственного средства у человека возникает побочный эффект, врач ошибочно интерпретирует его как симптом нового заболевания и назначает для его лечения другое лекарственное средство, которое тоже может вызвать побочные эффекты и быть интерпретировано, в свою очередь, как признак еще одного заболевания. Таким образом, каскадом назначаются лекарства, которые являются для больного не столько эффективными, сколько вредными.
Например, употребление антидепрессантов, антипсихотических и антигистаминных препаратов может ухудшить моторику кишечника, что побуждает врача назначить слабительные средства. Употребление кардиотропных препаратов может привести к появлению симптомов, сходных с симптомами болезни Паркинсона, в результате чего назначаются лекарства для лечения паркинсонизма. Такие распространенные симптомы, как депрессия, бессонница, сексуальные расстройства, аритмии, сердечные расстройства и перепады давления, тоже могут быть вызваны приемом лекарственных средств. В то же время применяемые для лечения этих симптомов транквилизаторы и снотворные препараты вызывают тяжелые побочные эффекты, негативно сказываясь на работе центральной нервной системы (ЦНС). Антигипертензивные лекарства и средства, применяемые для лечения аритмий сердца, расстройств желудочно-кишечного тракта, также могут привести к тяжелым побочным заболеваниям.
[!] Старорусское слово «зелье» означает как лечебный, так и ядовитый напиток.
На фоне повсеместной рекламы терапии исключительно лекарственными препаратами даже сами врачи, принимая пациента, спешат решить вопрос, что следует ему назначить, а не как вообще можно помочь. В результате в большинстве случаев не принимаются во внимание другие методы лечения – такие, как изменение образа жизни или лечебная диета.
Причина возникновения проблемы лекарственной болезни заключается в том, что в современном мире в качестве лекарственных средств используют мощные химические вещества. Их высокая биологическая активность порой делает невозможным определить границу между максимально эффективной и токсической дозами, иногда разница между ними слишком мала.
Кроме того, каждый без исключения лекарственный препарат обладает хоть каким-нибудь побочным эффектом, и к нему существуют противопоказания. Так, даже самые, казалось бы, безопасные препараты на самом деле являются вредными. Например, аспирин может доставить много неприятностей тем, кто имеет предрасположенность к кровотечениям или страдает язвенной болезнью желудка или кишечника. У таких людей употребление аспирина может вызвать тяжелое состояние, а иногда и стать причиной смерти.
Аспирин может также провоцировать приступы астмы у людей, предрасположенных к этому заболеванию. У детей аспирин может вызвать синдром Рея, особенно при инфекциях, когда родители чаще всего дают препарат, чтобы снять температуру. Между тем синдром Рея очень часто приводит к смерти. Этот перечень противопоказаний относится к препарату, считающемуся более или менее безопасным!
[!] От 3 до 5% всех поступлений больных в стационары вызваны побочными действиями лекарств.
Так же и любой другой препарат может не только вызвать побочные эффекты, но и привести к летальному исходу. Однако в аннотациях к лекарствам не всегда пишут о побочных действиях. В основном это касается мелких производителей лекарств. Так что желательно приобретать препараты крупных, широко известных фармацевтических фирм, которые стараются давать, как правило, полную информацию о своей продукции.
Но опасность неправильного приема лекарственного препарата заключается еще и в том, что побочное действие не всегда связано с превышением дозы. Побочные эффекты бывают разными, например в виде аллергических реакций. Даже минимальное количество препарата может привести к тяжелым последствиям. Передозировка обычно вызывает токсические реакции, которые тем сильнее проявляются, чем больше человек превышает допустимую для лечения дозу.
Причина возникновения лекарственной болезни заключается еще и в том, что многие препараты часто бывают несовместимыми друг с другом. Химические вещества, входящие в состав лекарств, попадая в организм и смешиваясь, начинают взаимодействовать друг с другом, приводя к непредсказуемым последствиям. Различные препараты при взаимодействии изменяют эффект от других препаратов. А ведь в стационарах зачастую назначают по 5–10, а иногда и до 40 медицинских препаратов. Влияние такого числа лекарств описать просто невозможно.
Не всегда можно обойтись без лекарств, особенно при серьезных заболеваниях, однако любому человеку следует знать правила «лекарственной безопасности».
Из книги Растения - твои друзья и недруги автора Рим Билалович Ахмедов56. БУКВИЦА ЛЕКАРСТВЕННАЯ За долгие годы знакомства с ней у меня сложилось убеждение, что это ценнейшее лекарственное растение ещё не получило должного широкого признания. А ведь не зря в народе бытовала в стародавние времена поговорка: продай пальто – купи буквицу.
Из книги Болезни щитовидной железы. Выбор правильного лечения, или Как избежать ошибок и не нанести вреда своему здоровью автора Юлия Попова63. ВЕРБЕНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ В древности ей приписывали магические свойства, якобы предохраняющие от сглаза, порчи и проклятья. Считалось, что она излечивает все болезни. Сейчас вербеной пользуются редко, так как имеются более эффективные средства для лечения печени,
Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова65. ВЕРОНИКА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Трава вероники в виде настоев и отваров популярна в народной медицине при потере памяти, головокружении, при заболеваниях, вызванных поднятием тяжести. Лечат вероникой болезни печени, почек, селезёнки, мочевого пузыря, язву желудка. Находит она
Из книги Внутренние болезни: конспект лекций автора165. КУПЕНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Это растение давно привлекло моё внимание налётом какой-то таинственности. Стебель не прямой, а согнутый в полудугу, будто тяжёлую ношу несёт на себе. Листья словно в очередь выстроились – поднимаются от корня к вершине равномерной чередой и
Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина185. МЕДУНИЦА ЛЕКАРСТВЕННАЯ В народной медицине медуница считается одним из лучших средств при детском туберкулёзе. Медуницей в народе лечат бронхиты, фарингиты, бронхиальную астму, пневмонию, воспаление почек, геморрой, воспалительные женские заболевания, а также пьют
Из книги Лекарства, которые вас убивают автора Линиза Жувановна Жалпанова186. МЕЛИССА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Препараты из листьев мелиссы ценятся прежде всего как эффективное седативное средство. При сердечных заболеваниях исчезает одышка, прекращаются приступы тахикардии, исчезают боли в области сердца. Мелисса особенно полезна больным пожилого
Из книги Справочник здравомыслящих родителей. Часть вторая. Неотложная помощь. автора Евгений Олегович КомаровскийДиффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри) Это одно из самых известных и распространенных заболеваний щитовидной железы, знакомое многим по фотографиям из школьных учебников анатомии, на которых были запечатлены лица с глазами навыкате
Из книги Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок автора Ирина Витальевна МилюковаЛЕКЦИЯ № 14. Лекарственная болезнь у детей Осложнения разделяются на:1) медикаментозные, которые подразделяются на истинно побочные действия лекарственных препаратов;2) токсические эффекты лекарственных препаратов;3) осложнения, связанные с внезапной отменой
Из книги Сахароснижающие растения. Нет – диабету и лишнему весу автора Сергей Павлович КашинЛЕКЦИЯ № 46. Лекарственная болезнь Лекарственная болезнь связана с выработкой антител или появлением Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату или его метаболитам.Первое сообщение о лекарственной аллергии или сывороточной болезни, вызванной введением
Из книги Аллергия. Народные способы лечения автора Юрий Михайлович Константинов55. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ) При диагностическом исследовании используется проведение кожных проб:1) при аллергических реакциях немедленного типа: внутрикожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции
Из книги автораЛекарственная болезнь В последнее время все чаще возникают разговоры о том, что лекарства могут вызвать или усилить симптомы практически любого заболевания. В серьезных научных изданиях печатаются данные исследований, подтверждающие общее вредное воздействие
Из книги автора11.13. УКАЧИВАНИЕ (БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ, МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ) Укачивание - состояние, проявляющееся слабостью, головокружением, усиленным слюноотделением, потливостью, тошнотой и рвотой. Возникает при длительном раздражении вестибулярного аппарата (при поездках, полетах и
Из книги автораДиффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса) Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин -
Из книги автора Из книги автора Из книги автораЛекарственная аллергия Аллергия – бич нашего времени, и, конечно, она проявляется и в отношении лекарств. При этом возникновение симптомов аллергии в ответ на введение лекарств наблюдается не только у тех, кто склонен к аллергии, хотя у них, конечно, частота таких реакций
Лекарственная болезнь (ЛБ) – понятие, объединяющее широкий круг патологических эффектов лекарственных средств, зависящих или независящих от дозы, которые возникают при их применении с терапевтической целью. По мнению ряда авторов эти состояния было бы более правильно называть побочными реакциями лекарственных средств (ПРЛС) или нежелательными эффектами лекарственных средств (НЭЛС).
Этиология, патогенез, классификация
I. По предсказуемости:
Виды реакций | Примеры |
1. прогнозирумые (предсказуемые) встречаются в 75% случаев. | |
· ПРЛС, связанные с фармокологическими свойствами лекарственного препарата | Седативный эффект и сонливость от применения антигистаминных препаратов |
· Токсические осложнения, возникшие в результате абсолютной или относительной передозировкой | Ототоксическое и нефротоксическое действие аминогликозидов |
· Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма | Развитие дисбактериоза и кандидоза при применении мощных современных антибиотиков |
· Синдром отмены | Возникновение обострения заболевания после отмены глюкокортикостероидов |
2. Непредсказуемые встречаются в 25% случаев | |
· Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов | ПРЛС, связанные с развитием реакций гиперчувствительности всех типов: анафилактический шок, сывороточная болезнь и т.д. |
· Идиосинкразия (необычная реакция организма на прием лекарственного средства) | Гемолитическая анемия при лечении сульфаниламидами больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. |
II. По тяжести:
Наиболее частые причины летального исхода от ПРЛС и препараты, которые могут привести к этим ПРЛС.
ПРЛС | Препараты |
Кровотечения из ЖКТ и образование пептической язвы желудка | Кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянты |
Кровотечения (не из ЖКТ) | Антикоагулянты, цитотоксические препараты |
Апластическая анемия | Хлорамфеникол, фенилбутазон, соли золота, цитотоксические препараты |
Лекарственное поражение печени | Хлорпромазин, изониазид |
Почечная недостаточность | Анальгетики |
Инфекционные осложнения | Кортикостероиды, иммунодепрессанты |
Анафилактические реакции | Пенициллины, антисыворотки и др. |
Клинические формы лекарственной аллергии
1. Системные ПРЛС
a. Анафилактический шок (пенициллин и др. антибиотики)
b. Сывороточная болезнь (вакцины, сыворотки)
c. Аллергические васкулиты (аллопуринол, миелосан, пенициллины, фенотиазины, сульфаниламиды, тетрациклиновый ряд)
2. Органоспецифические синдромы (проявления)
a. Печеночный синдром (галотан, аспирин, фенотиазины, азатиоприн, эритромицин)
b. Почечный синдром (метициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины)
c. Легочный синдром:
d. Кожные реакции:
e. Поражения ЖКТ в виде аллергического гастрита и энтероколита
f. Гематологический синдром – анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении.
Клиническая картина и неотложные мероприятия
Клинические симптомы лекарственной аллергии весьма разнообразны. Они могут быть системными, преимущественно кожными, с избирательным поражением органов (легких, печени, почек и др.), гематологическими. Описана лекарственная лихорадка как единственное проявление лекарственной аллергии. Теоретически все лекарства могут вызвать любой синдром, однако наблюдения показывают, что определенные синдромы вызываются определенными лекарствами. В данной работе приведены лишь те, которые имеют наибольшее практическое значение как часто встречающиеся или тяжело протекающие и опасные для жизни.
Анафилактический шок
Анафилактический шок – острая бурнопротекающая реакция, опосредованная Ig Е. Развивается у сенсибилизированных лиц на повторное введение сенсибилизирующего агента.
Патогенез: выработка антител → сенсибилизация тучных клеток → при повторном контакте образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тучные клетки разрушаются и из них выделяется большое количество биологически активных веществ (БАВ), которые вызывают бронхоспазм, отек легких, расширение сосудов с выходом плазмы крови в ткани, резкое падение АД, при длительном развитии могут появиться аритмии и кардиогенный шок.
Клиника: через 1-15 минут после введения препарата (иногда сразу «на игле») больной ощущает дискомфорт, беспокойство, сердцебиение, парестезии, зуд кожи, пульсация в ушах, затруднение дыхания. Признаками шока являются: снижение АД, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги, кома. Может наступить летальный исход.
1. Мероприятия первого порядка
a. Обеспечить проходимость дыхательных путей, в некоторых случаях показана интубация
b. Адреналин 0,3-0,5 мл раствора в развдении 1:1000 подкожно. При необходимости повторить еще раз через 20 минут. В особо тяжелых случаях 0,5 под язык, интратрахеально и/или внутривенно капельно 1мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.
c. Восполнение ОЦК – внутривенное введение растворов коллоидов и кристаллоидов в общем объеме до 500-1000 мл;
d. При выраженном бронхоспазме – ингаляции β-адреномиметиков.
e. Кортикостероиды: гидрокортизон 150-300 мг каждые 6 часов (преднизолон 180 мг, дексаметазон 20 мг)
2. Мероприятия общего характера:
a. Аминофиллин внутривенно капельно или струйно медленно;
b. Обкалывание места иньекции адреналином
c. Уголь активированный 50-100 мг внутрь;
d. Антигистаминные препараты
e. Больным,получающим β-адреноблокаторы – глюкагон 10 мг внутривенно струйно.
Наблюдение не менее 6-24 часов при умеренных реакциях. В тяжелых случаях показана госпитализация в отделение интенсивной терапии, ЭКГ-контроль.
Сывороточная болезнь
Сывороточная болезнь – аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или лекарственные средства, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией. Все эти проявления развиваются через 3-5-12 суток после применения средства. Частота развития 2-5%.
Этиология:
· Введение гетерологических сывороток
· Введение гетерологических иммуноглобулинов
· Введение столбнячного анатоксина
Кожные симптомы (встречаются в 85-95% случаев) – высыпания, зуд кожи, крапивница.
Лихорадка (70%)
Лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов
Поражения суставов
Боли в животе, тошнота, рвота, в тяжелых случаях при развитии ЖКТ-кровотечения может появиться мелена (черный стул).
Поражение почек
Неврологические нарушения в виде невритов периферических нервов.
Миокардитю
По яжести выделяют легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степень.
При легком течении и средней тяжести достаточно применения антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин и др.)
При тяжелом течении необходимо назначать глюкокортикостероиды до 0,5 мг/кг внутрь в течение 10-14 дней.
Для профилактики сывороточной болезни необходимо тщательно выяснять аллергический анамнез. По анамнезу выделяют две группы лиц: 1) лица, которые никогда не давали аллергических реакций (им «опасные» препараты вводят по Безредке – сначала 0,1 мл в разведении 1:10 внутрикожно, через 30 минут, если нет местной или общей реакции внутрикожно вводят 0,1 мл в разведении 1:1, если через 30 минут не появляется никаких нежелательных эффектов, то всю оставшуюся дозу вводят внутримышечно); 2) Лица, у которых наблюдались даже тяжелые аллергические реакции (таким пациентам вакцинацию необходимо отложить, отменить или проводить под прикрытием антигистаминных препаратов и кортикостероидов).
Крапивница и отек Квинке
Почти все лекарства, вызывающие развитие анафилактического шока и сывороточной болезни могут вызывать появление крапивницы или ангионевротического отека. Считается, что эти проявления редко связаны с применением тетрациклинов, аллопуринола, препаратов наперстянки, антикоагулянтов при приеме их внутрь.
Лекарственные высыпания
Наиболее частые проявления ПРЛС – различные поражения кожи: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезные, скарлатиноподобные и экзематозные высыпания [Желтаков М.М., Сомов Б.А., 1968]. Нередко в таких случаях применяют термин «медикаментозный дерматит», хотя фактически, не существует высыпаний, характерных только для лекарственного поражения кожи. Обычно высыпания появляются спустя несколько дней после начала приема препарата, часто не 7-8-е сутки, что характерно для аллергических проявлений. В качестве причин сыпи описано очень много препаратов. Механизм развития высыпаний неизвестен. Существует мнение, что определенную роль в этом играет клеточный тип гиперчувствительности, хотя точных доказательств этого пока не получено. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отмены препарата, но иногда, не смотря на отмену препарата, она прогрессирует до степени эксфолиативного дерматита. Хотя в ряде случаев кожные высыпания могут быть проявлением основного заболевания или временного изменения реактивности (например, пенициллиновая сыпь при инфекционном мононуклеозе), практически правильнее относить «медикаментозный дерматит» к аллергическим феноменам, пока не предложена другая концепция.
Фиксированные дерматиты
Ограниченные участки дерматита с различными единичными или множественными элементами, иногда крупными, от темно-красных пятен до экзематозных, везикулярных или буллезных, возникающие при повторных назначениях «виновного» лекарства на одних и тех же местах, называются фиксированными дерматитами. Локализация может быть любой, включая слизистые оболочки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный тип гиперчувствительности. Более 50 препаратов описаны как возможные причины возникновения фиксированных дерматитов.
Аллергические васкулиты
Нередко тяжелые, иногда с летальным исходом реакции. В легких случаях поражается только кожа. Высыпания обычно появляются на нижних конечностях и могут быть эритематозными, макулопапулезными и в виде пурпуры. Иногда часть элементов имеет характер уртикарных. В ряде случаев пурпура приобретает буллезную и некротическую формы. Системные васкулиты сопровождаются лихорадкой, миалгиями, артритами, одышкой, головной болью, периферическими невритами. Иногда развиваются симптомы поражения кишечника и почек. При гистологическом исследовании в стенках сосудов обнаруживают иммуноглобулины и компоненты комплемента, что может указывать на иммунокомплексный характер процесса. При некоторых вариантах находят снижение комплемента сыворотки крови, СОЭ ускорена. Эозинофилия встречается непостоянно, но при лекарственных васкулитах чаще, чем при других их видах. Предположительно с лекарствами связывают некоторые случаи нодозного периартериита. В качестве этиологических причин васкулитов описано довольно много лекарственных средств, среди них – часто применяемые аллопуринол, миелосан (бусульфан), димедрол, этионамид, йодиды, изониазид, мепротан, дифенин, пенициллины, фенитиазины, бутадион, анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал), сульфаниламиды, тетрациклины, гипотиазид.
Лекарственная лихорадка
Лекарства могут вызывать повышение температуры тела без участия аллергии, например при реакции Яриша-Герксгеймера, загрязнения жидкостей для парентерального применения экзогенными пирогенами, освобождении эндогенных пирогенов при асептическом воспалении. Возможны также стимуляция тканевого метаболизма (нарушение окислительного фосфорилирования при общей анестезии), периферическая вазоконстрикция (эффект норадреналина) с уменьшение теплоотдачи и некоторые другие механизмы. Лихорадка закономерно сопровождает аллергические иммунокомплексные реакции (сывороточно-подобные, ангииты). IgE-зависимые реакции обычно лихорадкой не сопровождаются. Лекарственная лихорадка, как единственное проявление аллергии встречается крайне редко; характерно её появление на 7-14 сутки от начала лечения препаратом. «Лихорадка девятого дня» описана при лечении сифилиса препаратами, содержащими мышьяк. При успешном лечении лихорадочного заболевания обычно на 3-5 сутки температура падает, а затем снова повышается на 7-9 сутки лечения. После отмены препарата температура нормализуется менее чем через 48 часов. Повторный прием этого же препарата вызывает быстрое развитие лихорадки. Механизм этого явления точно не известен. В лекарственной лихорадке «повинны» многие препараты, в том числе антибактериальные. Чаще всего она развивается при применении пенициллинов и цефалоспоринов, реже – сульфаниламидов, барбитуратов, хинина. Лекарственная лихорадка подавляется кортикостероидами.
Эозинофилия крови
Эозинофилия крови редко является единственным симптомом ПРЛС. Тем не менее нарастающая по ходу лечения препаратом эозинофилия служит поводом для его пробной отмены и наблюдения за дальнейшей динамикой этого показателя. Относительно высока частота эозинофилии при лечении канамицином (около 10%) и пролонгированным стрептомицином (около 50%). Нередко эозинофилия наблюдается при лечении наперстянкой и её препаратами, хотя клинические проявления аллергии при этом чрезвычайно редки.
Системная красная волчанка (СКВ) как синдром лекарственной аллергии.
Клинический синдром, сходный с классической картиной СКВ, выражается слабостью, лихорадкой, поражением серозных оболочек. Кожные проявления, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия менее постоянны. При лабораторных исследованиях находят повышенную СОЭ, лейкопению, LE-клетки и положительную реакцию на антинуклеарные антитела. Уровень сывороточного комплемента нормален, анти-ДНК-антитела не выявляются. У больных с гидралазиновой СКВ бывает ложноположительная RW. Чем продолжительнее лечение «виновным» препаратом, тем чаще обнаруживаются антинуклеарные антитела. Генез реакции остается неясным.
Более-менее документированные случаи СКВ описаны при применении апрессина (гидралазина), прокаинамида, аминазина, изониазида (тубазида), пеницилламина, дифенина (алепсина), практолола. Замечено, что для практолола, селективного β 1 -адреноблокатора, СКВ – самая частая побочная реакция. Истинная лекарственная СКВ проходит через 1-2 недели после прекращения приема препарата, хотя антинуклеарные антитела могут обнаруживаться еще несколько месяцев.
Лекарственные аллергические поражения органов и систем.
Респираторный тракт. Бронхоспазм может быть одним из проявлений лекарственного анафилактического шока. Ингаляционное введение лекарства больному с предшествующей анафилактической сенсибилизацией к нему может вызвать бронхоспастическую реакцию без сопутствующих проявлений. Лекарственная аллергическая бронхиальная астма как нозологическая форма (и аллергический ринит) развивается при профессиональном контакте с лекарствами у рабочих фармацевтических заводов, фармацевтов, медицинских работников. Возможно развитие экзогенного аллергического альвеолита, эозинофильных инфильтратов. В первом варианте в качестве причинных факторов описаны питуитрин и интал, во втором – аминосалициловая кислота, хлорпропамид (диабамид), интал, пенициллин, сульфаниламиды, гипотиазид, метотрексат, нитрофураны. Последние, по-видимому, являются наиболее частой причиной острых легочных инфильтратов, которые развиваются у одного из 400 леченых.
Печень. Предполагают, что печень, принимающая прямое участие в метаболизме лекарств, часто может служить органом-мишенью для развития лекарственной аллергии. Лекарственные поражения печени относительно часты. Их можно разделить на две группы: 1) доброкачественные холестатические гепатиты и 2) паренхиматозные гепатиты. В первой группе аллергический генез наиболее вероятен, т.к. болезнь обячно начинается крапивницей и артралгией через несколько дней после начала лечения препаратом. В крови определяется эозинофилия. Затем развивается желтуха со всеми признаками механической. После отмены препарата состояние нормализуется в течение 2 недель. Чаще всего лекарственный холестаз развивается при лечении аминазином, на втором месте стоит эритромицин; описаны случаи поражения печени при применении сульфаниламидов, нитрофуранов, невиграмона и др. Паренхиматозные лекарственные поражения печени многие склонны считать скорее токсическими, чем аллергическими.
Сердечно-сосудистая система. Лекарственные аллергические поражения сердца редко бывают изолированными. Чаще всего очаговые миокардиты могут быть следствием сывороточно-подобных реакций. Описан эозинофильный миокардит с доброкачественным течением по типу эозинофильного инфильтрата Леффлера. Диагноз ставят на основании преходящих изменений ЭКГ, сочетающихся с высокой эозинофилией.
Органы пищеварения. Симптомы поражения пищеварительного аппарата, особенно при пероральном применении лекарств, - очень частое проявление ПРЛС. Некоторые из них расцениваются как аллергические. Так, описаны аллергический стоматит, эзофагит, гастрит. В тканях кишечника нередко локализуются лекарственные отеки Квинке, что выражается болями и симптомами кишечной непроходимости. В тонком кишечнике в связи с особенностями его тканевых структур (множество тучных клеток) аллергические реакции локализуются особенно часто. Клинически они выражаются аллергическим поносом с обильным водянистым или слизистым с примесью крови калом. Часто это симптомы сочетаются с крапивницей и эозинофилией.
Гематологические лекарственные аллергические синдромы.
Анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения – частые проявления лекарственной аллергии.
Имеются предположения, что некоторые синдромы, которые до последнего времени считались проявлением лекарственной аллергии, в действительности обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной инфекцией и другими факторами. К таким синдромам относятся эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона (многоформная экссудативная эритема с поражением кожи и слизистых оболочек) и нодозная эритема.
Диагностика
Нет ни одного метода, который позволил бы врачу достоверно и без сомнений поставить диагноз лекарственной аллергии. Эта проблема осложняется тем фактом, что в современных условиях лечение заболевания требует назначение не одного, а двух и более лекарственных средств. В подобных случаях в условиях специализированных аллергологических учреждений должно проводиться комплексное обследование, позволяющее с определенное степенью вероятности подтвердить или отвергнуть аллергию к данному препарату.
Для диагностики имеют значение следующие факторы:
- Анамнез. Т.к. для развития аллергической реакции организм должен быть сенсибилизирован к конкретному препарату, то в анамнезе должно быть указание на прием этого средства в прошлом. Наличие других видов атопии также является фактором, способствующим развитию лекарственной аллергии. Причиной сенсибилизации может быть профессиональный контакт с лекарствами на фарм. предприятиях, в аптеках, медицинских и ветеринарных учреждениях. Также возможна перекрестная сенсибилизация к различным препаратам.
- Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата (ПРЛС могут развиться в результате применения как минимальной, так и максимальной дозы)
- Аллергическая реакция обычно укладывается в определенные «классические» синдромы аллергии.
- После отмены «виновного» препарата реакция может исчезныть сразу, а может продержаться еще несколько дней (что зависит от фармакокинетических свойств отдельных препаратов).
Кожные пробы при неправильном проведении могут привести к развитию анафилактического шока и других опасных для жизни аллергических реакций. Поэтому проводить их следует строго по правилам и по показаниям. Показаниями для постановки кожно-аллергической пробы могут быть: 1) невозможность заменить препарат другим, менее эффективным, но более безопасным; 2) если больной имел длительный профессиональный контакт с лекарством, которое необходимо для его лечения; 3) если больному необходимо назначить препарат, который ранее давал аллергические реакции у этого больного; 4) если больному-аллергику необходимо назначить высокоаллергенный прапарат, который он получал ранее; 5) при жизненных показаниях к назначению пенициллина больным с грибковыми поражениями кожи (т.к. грибковое поражение кожи сенсибилизирует организм к антибиотикам группы пенициллина).
Для выявления реакции немедленного типа применяют скарификационную и внутрикожную пробы. Разведение лекарств при этом должно быть большим (например, пенициллин разводят от 0,5 до 100 ЕД/мл). Для большинства лекарств отрицательная кожная реакция не является показателем полного отсутствия аллергии к этому препарату. Исключением являются лекарства, относящиеся к полноценным аллергенам (белковые препараты, гормоны, энзимы). При постановке кожной пробы помимо местной реакции может развиться общая реакция организма, иногда тяжелой степени. Поэтому врач, производящий накожную и особенно внутрикожную пробу, должен иметь наготове противошоковый набор на случай развития анафилактического шока. Для диагностики контактного дерматита применяется аппликационный кожный тест. Этот тест достаточно информативен и практически безопасен.
Провокационные тесты применяют только в случае крайней необходимости в условиях специализированного аллергологического стационара.
Лабораторные методы . Огромное количество предложенных разными авторами лабораторных тестов часто не дают достоверной информации о наличии или отсутствии аллергии. В настоящее время наиболее часто применяются следующие тесты: дегрануляция базофилов по Шелли, дегрануляция тучных клеток, освобождение гистамина сенсибилизированными лейкоцитами, реакция бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Для определения антипенициллиновых IgE-антител применяется RAST.
Профилактика и лечение
Профилактику лекарственной аллергии можно разделить на меры общего порядка и индивидуальные. К общим мерам относится в первую очередь борьба с полипрагмазией. Сюда же следует включить запрещение продажи лекарств без рецептов. Усовершенствование технологии производства несинтетических гормонов, замена их синтетическими (например, замена АКТГ синактеном) определенно снизят возможность сенсибилизации чужеродными белками. Нежелательно использование лекарств в качестве консервантов: ацетилсалициловой кислоты при консервировании фруктов, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при дальних перевозках в жаркую погоду.
К индивидуальным мерам профилактики относится прежде всего внимательное отношение к анамнезу больного. Многие из описанных в литературе случаев летального лекарственного анафилактического шока связаны с тем, что больного просто не спросили о том, лечился ли он этим препаратом ранее и как его переносил.
Для введения лекарств больным, имеющим в анамнезе тяжелые проявления лекарственной аллергии, необходимо применять отдельные шприцы и иглы. Тщательное наблюдение за больным в период лечения может помочь предупредить развернутую реакцию, если замечены «продромальные» симптомы – кожный зуд, гиперемия кожи в месте инъекции, проявления ринита и коньюнктивита (при ингаляционном введении), нарастающая эозинофилия. «Профилактическое» назначение антигистаминов не предупреждает развития аллергических реакций на лекарства.
Сложная ситуация возникает при необходимости повторного исследования с применением йодсодержащих рентгенконтрастных веществ у больных, перенесших реакцию на предыдущее исследование. Как указано выше, реакции на эти препараты в настоящее время расцениваются как псевдоаллергические, связанные с гистаминоблокирующими свойствами препарата. Поэтому кожное тестирование не имеет смысла. Введение пробной малой дозы в настоящее время не применяется, т.к. реакция может развиться не только на большую дозу. Интересно, что частота повторных реакций не так уж велика – 16-20%. Если повторное исследование имеет жизненное показание, больным с реакцией в анамнезе рекомендуют предварительно вводить большие дозы кортикостероидов, например, по 40 мг преднизолона 3 раза – каждые 6 часов до введения контраста и 2 раза – после введения, а так же антигистамины.
Обычно бывает достаточно отмены препарата, вызвавшего нетяжелые аллергические реакции любого генезе, чтобы реакция претерпела быстрое обратное развитие. Тяжелые острые и затянувшиеся реакции требуют лечения. Принципиально лечение не отличается от такового при соответствующих синдромах другого происхождения. В остром периоде тяжелых реакций на пенициллиновую группу препаратов рекомендуется в/м введение 1000000 ЕД пенициллиназы – фермента бактериального происхождения, разрушающего пенициллины. Следует помнить, что метициллин, оксациллин и диклоксациллин нечувствительны к пенициллиназе. Если реакция вызвана препаратом фенотиазинового ряда – аминазином, левомепромазином (тизерцином), пропразином, френолоном, трифтазином, тиоридазином (меллерилом) и др., нельзя использовать в качестве атнигистамина дипразин (пипольфен), который так же относится к производным фенотиазина. При тяжелых поражениях кожи, отдельных органов, системы крови, васкулитах применяют кортикостероиды (что в большинстве случаев дает очень хороший эффект).
Лекарственной болезнью в широком смысле считают любые клинические проявления нежелательного действия ЛС, особенно требующие применения специальных методов лечения. В настоящее время большая часть населения развитых стран по разным причинам постоянно или периодически принимает разнообразные ЛС. Современная фармакотерапия имеет ряд особенностей.
Разработаны высокоселективные, пролонгированные ЛС.
Существует необходимость длительного, часто пожизненного приема ЛС (гипотензивных, гиполипидемических препаратов, антиагрегантов, иммунодепрессантов).
Часто назначают большое число препаратов одновременно (полипрагмазия).
Возможен неконтролируемый прием ЛС, отпускаемых без рецепта (анальгетиков, седативных и снотворных препаратов).
Глава 76. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Распространенность различных нежелательных эффектов у пациентов, применяющих ЛС, достигает 50%. Риск развития нежелательных эффектов существенно выше у определенных групп риска (табл. 76-1). Помимо возраста, на вероятность появления нежелательных эффектов влияет недостаточность органов, участвующих в метаболизме и экскреции ЛС (прежде всего, почечной и печеночной). Имеют значение доза и длительность приема ЛС, тем более что некоторые из них способны накапливаться в организме.
Таблица 76-1. Группы риска развития нежелательных эффектов
По механизмам развития нежелательные эффекты можно разделить на следующие виды.
Нежелательные эффекты ЛС, которые могут быть связаны с основным эффектом препарата. Примером служит развитие артериальной гипотензии при приеме гипотензивных препаратов (особенно короткодействующих), выраженной брадикардии и нарушений внутрисердечной проводимости, обусловленных р-адреноблокаторами и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов. Подобные нежелательные эффекты зависят от дозы ЛС, и их, как правило, описывают в доклиническую фазу испытаний ЛС и/или при исследовании на здоровых добровольцах.
Отдельно стоит рассматривать нежелательные эффекты, обусловленные индивидуальной непереносимостью ЛС. Клинические проявления их неспецифичны и нередко могут напоминать системные заболевания.
Оценить риск их развития крайне трудно. Повышенная чувствительность к препарату - идиосинкразия - нередко бывает генетически детерминированной. Чаще в ее основе лежит врожденная недостаточность ферментов метаболизма ЛС. Приобретенная идиосинкразия - следствие перенесенных и/или хронических заболеваний.
Особое место среди нежелательных эффектов ЛС занимают аллергические реакции. Развитие их не зависит от дозы препарата. Серьезную
угрозу для жизни больных представляют такие острые аллергические реакции, как:
Генерализованный бронхоспазм;
Массивный гемолиз;
Анафилактический шок.
Одними из самых частых вариантов аллергии служат разнообразные кожные реакции в виде папулезной сыпи, крапивницы, угреподобных высыпаний.
Большое значение в установлении нежелательных эффектов лекарственных препаратов принадлежит клиническим исследованиям, проводимым в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice - качественная клиническая практика). Нежелательные эффекты ЛС могут быть наиболее достоверно выявлены при сопоставлении действий препарата и плацебо. Однако во многих областях клинической медицины применение истинного плацебо (то есть лекарственной формы, по виду и органолептическим свойствам идентичной препарату, но не содержащей действующего вещества) бывает неприемлемым. В подобных случаях для сравнения с исследуемым ЛС используют препарат с заранее установленными эффективностью, безопасностью и профилем нежелательных эффектов. Оценку нежелательных эффектов осуществляют на основании степени тяжести их течения (табл. 76-2).
Таблица 76-2. Классификация нежелательных эффектов по степени тяжести
Проспективные исследования позволяют выявить особую группу нежелательных эффектов, возникающих при длительном применении препарата, в том числе обусловленных кумуляцией самого препарата или его токсических метаболитов. Кроме того, при длительном наблюдении за больными, принимающими ЛС, может быть установлено его отрицательное влияние на долгосрочный прогноз, в то время как при
краткосрочном применении препарат эффективен в купировании симптомов заболевания, особенно в фазу обострения.
Особый риск с точки зрения развития нежелательных эффектов представляют ЛС с так называемым узким терапевтическим диапазоном. К ним относят:
Антикоагулянты и некоторые дезагреганты;
Антиаритмические препараты;
Противосудорожные и антипсихотические препараты;
Сердечные гликозиды;
Метилксантины;
Препараты лития.
У этих ЛС невелик диапазон доз, оказывающих лечебный эффект, и даже его незначительное превышение может приводить к лекарственной интоксикации.
Глава 17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Под термином «лекарственная болезнь» понимают неспецифические синдромы, имеющие сходную клиническую картину с системными заболеваниями и развивающиеся при назначении ЛС, в формировании которых участвуют иммунопатологические реакции. Лекарственная болезнь может развиваться под действием любого препарата и несколько чаще бывает у женщин.
ЭТИОЛОГИЯ
К числу препаратов, наиболее часто вызывающих развитие лекарственной болезни, относят:
Различные антибактериальные препараты;
НПВС;
Контрастные вещества, используемые при проведении лучевых методов исследования;
Витамины (особенно группы B).
Большинство ЛС, вызывающих лекарственную болезнь, больные принимают самостоятельно, без назначения врача. Четкой зависимости между проявлениями лекарственной болезни и дозой препарата не установлено, однако известно, что вероятность ее развития существенно увеличивается при одновременном (нередко необоснованном) применении нескольких препаратов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина лекарственной болезни неспецифична и проявляется общими симптомами болезни и признаками поражения отдельных органов.
Повышение температуры тела - одно из самых частых проявлений лекарственной болезни. Типичен субфебрилитет, сохраняющийся на протяжении всего периода приема ЛС, однако нередко наблюдают выраженные подъемы температуры тела (до 39-40 °С), сопровождаемые ознобом. Лихорадка чаще возникает через 1-2 нед после
начала терапии, хотя может появиться сразу же после 1-го приема препарата.
Кожные симптомы лекарственной болезни разнообразны, многие из них аллергической природы. Один из самых характерных вариантов поражения кожи - узловатая эритема, которую наблюдают также при саркоидозе, туберкулезе и злокачественных опухолях.
Многие пациенты с лекарственной болезнью предъявляют жалобы на боли в суставах (артралгии). Варианты суставного синдрома при лекарственной болезни разнообразны: от артралгий, не сопровождаемых деформациями, до типичных артритов, например подагрического при приеме больших доз диуретиков.
Гематологические нарушения - одни из самых распространенных проявлений лекарственной болезни (табл. 77-1).
Наиболее прогностически неблагоприятными считают агранулоцитоз и гипопластическую анемию. Гипопластическую анемию вызывают хлорамфеникол, многие цитостатики. Последняя группа ЛС, наряду с сульфаниламидами и антитиреоидными средствами, могут также вызывать агранулоцитоз.
Тромбоцитопения может развиваться при лечении хинидином, препаратами золота, сульфаниламидами, тиазидными диуретиками, а также гепарином, особенно нефракционированным.
Эозинофилия - одно из наиболее часто встречаемых проявлений лекарственной болезни. При значительном увеличении содержания эозинофилов в крови (>1,5х10 9 /л) в различных органах (легких, сердце) формируются инфильтраты из этих клеток.
Многие ЛС могут вызывать дисфункцию эндокринных желез. Большинство нарушений функций эндокринных желез, индуцированных лекарствами, обратимы и проходят при отмене или уменьшении дозы препарата.
Развитию гиперпролактинемии могут способствовать фенотиазины, галоперидол, ингибиторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, резерпин, метилдопа, метоклопрамид, кокаин, верапамил, флуоксетин.
Препараты некоторых групп могут воздействовать на щитовидную железу. При этом чаще развивается гипотиреоз (протионамид, этионамид, препараты лития, сульфаниламиды, интерфероны, амиодарон).
При приеме ГК нередко формируется медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.
Таблица 77-1. Гематологические проявления лекарственной болезни
Клиническая картина лекарственной болезни может быть схожей с системным заболеванием, чаще с проявлениями узелкового периартериита и СКВ. Течение «системных масок» лекарственной болезни несколько отличается от соответствующих заболеваний, например, при лекарственной СКВ реже развивается поражение почек. Однако в целом течение системных заболеваний, индуцированных ЛС, может быть весьма неблагоприятным.
Лекарственная СКВ может вызываться 5-аминосалициловой кислотой, хлорохином, гидралазином, изониазидом, фенилбутазоном, тетрациклинами, тиазидными диуретиками и некоторыми вакцинами. Список ЛС, способных индуцировать эти заболевания, постоянно пополняется представителями вновь появляющихся классов лекарственных препаратов, например стрептокиназой и некоторыми р-адреноблокаторами.
Лекарственная болезнь может принимать форму любого системного васкулита. Ярким примером подобных поражений служит «эпидемия» узелкового периартериита, наблюдавшаяся в странах Европы и США в 1950-х гг. и связанная с распространением сульфаниламидов. Некоторые препараты (аллопуринол, изониазид, фенотиазины) могут вызвать некротизирующие васкулиты, ассоциированные с АТ к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. К особым вариантам лекарственной болезни, дебютирующим с поражения кожи и представляющим серьезную угрозу для жизни пациента, относят синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла.
Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется появлением на коже, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей и мочеиспускательного канала и конъюнктиве эритематозных пятен и пузырей с геморрагической жидкостью. У больных наблюдают выраженный интоксикационный синдром (лихорадку, артралгии), нередко развивается распространенный некроз мягких тканей.
При синдроме Лайелла (токсическом эпидермальном некролизе) внезапно появляются распространенная эритема, а в дальнейшем развивается некроз поверхностных слоев кожи. Как и при синдроме Стивенса-Джонсона, отмечают выраженные признаки интоксикации. Этот вариант лекарственной болезни также может приводить к смерти. Клиническая картина лекарственной болезни нередко складывается из преимущественно моноорганных поражений.
В подобных случаях важно рано распознать и устранить причину заболевания, поскольку это нередко способствует обратному развитию нарушений.
Лекарственные поражения легких
Формы лекарственного поражения легких
К числу наиболее распространенных неспецифических легочных лекарственных реакций относят генерализованную бронхиальную обструкцию, которая развивается, как правило, остро при первом контакте с ЛС и может приводить к смерти от дыхательной недостаточности. Бронхиальная обструкция как проявление индивидуальной гиперчувствительности к препарату нередко сочетается с отеком Квинке. Развитие лекарственной бронхиальной астмы связывают, прежде всего, с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС.
- «Аспириновая» астма была описана в первые 15 лет с момента получения ацетилсалициловой кислоты. Установлено, что ведущими медиаторами бронхиальной обструкции при «аспириновой» астме служат лейкотриены, образуемые из арахидоновой кислоты под действием липоксигеназы, которая активируется при блокаде циклооксигеназы ЛС. Для заболевания характерна зависимость приступов бронхиальной обструкции от приема соответствующих препаратов.
Считают, что к «аспириновой» астме существует наследственная предрасположенность. При обследовании больных нередко вы-
являют так называемую аспириновую триаду, включающую следующие компоненты: ◊ полипоз верхних дыхательных путей; ◊ непереносимость аспирина ♠ ; ◊ бронхиальную астму.
Ведение больного «аспириновой» астмой предполагает, прежде всего, устранение контакта с ЛС, провоцирующими приступ. Для контроля бронхиальной обструкции рекомендуют использовать антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст) и ингаляционные ГК.
ЛС способны индуцировать интерстициальную болезнь легких.
Выделяют острую и хроническую формы интерстициальной болезни легких, индуцированной ЛС.
◊ Острое лекарственное поражение интерстиция легких, проявляющееся преимущественно лихорадкой и малопродуктивным кашлем, может быть расценено как пневмония. Постепенно присоединяются признаки дыхательной недостаточности - одышка (чаще инспираторная), цианоз и тахикардия. В крови обнаруживают эозинофилию. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние инфильтраты, чаще локализованные в базальных и средних отделах легких. Результаты спирографии указывают преимущественно на рестриктивный тип поражения легких. При КТ в легочной ткани можно определить очаги активного альвеолита (симптом «матового стекла»).
◊ Для хронической формы лекарственного поражения легочного интерстиция характерны малопродуктивный кашель и медленно нарастающая одышка. Лихорадку и эозинофилию наблюдают значительно реже, чем при остром варианте. При длительном приеме препарата возможно развитие диффузного фиброза легочного интерстиция.
Поражение интерстиция легких могут вызывать многие антибактериальные ЛС (цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллины, изониазид). Клиническая картина нитрофуранового поражения легких сходна с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Как правило, отмена препарата способствует ремиссии заболевания, однако в ряде случаев оно продолжает прогрессировать. Отсутствие клинического улучшения спустя 2 мес после отмены нитрофурана - показание к началу терапии ГК.
Диффузный фиброз легочного интерстиция может развиваться у больных, длительно получающих амиодарон.
◊ Показано, что риск развития «амиодаронового легкого» выше у больных, получающих препарат в дозе более 400 мг/сут или страдающих любой хронической болезнью легких.
◊ Наиболее распространенным клиническим вариантом «амиодаронового легкого» считают постепенно нарастающий фиброз легочного интерстиция. В этом случае наблюдают нарастающую инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, лихорадку и потерю массы тела. У 10-20% больных возникают плевральные боли. Рентгенологическая картина не отличается от других вариантов лекарственного поражения легочного интерстиция.
◊ В ряде случаев в клинической картине «амиодаронового легкого» преобладает лихорадка, а при рентгенологическом исследовании в легких выявляют локализованные инфильтраты. Эту форму «амиодаронового легкого» чаще наблюдают после хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией, и ангиографических процедур.
◊ Основным методом лечения всех форм «амиодаронового легкого» служит своевременная отмена препарата. В тех случаях, когда замена амиодарона другим антиаритмическим препаратом невозможна, назначают ГК.
Поражение легочного интерстиция может развиться при терапии цитостатиками (метотрексатом, циклофосфамидом, мелфаланом, хлорамбуцилом, блеомицином). У больных, получающих блеомицин, частота данного нежелательного эффекта достигает 10%. Прогноз блеомицинового поражения легких неблагоприятен: смертность достигает 50%. Факторами, ухудшающими прогноз, служат пожилой возраст, лучевая терапия, лечение кислородом, сочетание с другими цитостатиками и суммарная доза блеомицина, превышающая 450 мг. Для блеомицинового поражения легких характерны продолжение прогрессирования после отмены ЛС и низкая эффективность терапии ГК.
Многие группы препаратов также могут вызвать интерстициальную болезнь легких:
◊ противовоспалительные препараты (препараты золота,
НПВС, фенилбутазон); ◊ противосудорожные и антипсихотические препараты (фени-
тоин, карбамазепин, хлорпромазин);
◊ антиаритмические препараты [р-адреноблокаторы (пропра-
нолол, пиндолол), прокаинамид]; ◊ гипотензивные препараты (гидралазин, гидрохлоротиазид).
Некоторые ЛС могут вызвать острый респираторный дистресссиндром. Его особенно часто наблюдают у лиц, употребляющих наркотики в ингаляционных формах (героин, кокаин).
Своеобразный вариант лекарственного поражения легких был описан в 1960-х гг., когда большое распространение получили ЛС, снижающие аппетит, используемые для коррекции массы тела. При приеме некоторых представителей этой группы препаратов наблюдали развитие поражения сосудистого русла и интерстиция легких, неотличимое от первичной легочной гипертензии. Заболевание продолжало прогрессировать и после отмены препаратов. В связи с этим назначение большинства представителей данной группы ЛС было запрещено.
Лекарственные поражения сердечно-сосудистой системы
Многие ЛС, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, при назначении в неадекватных дозах могут вызвать развитие разнообразных нежелательных эффектов, являющихся, как правило, чрезмерно выраженным проявлением их терапевтического действия. Антигипертензивные препараты в чрезмерных дозах вызывают артериальную гипотензию, а большинство антиаритмических средств могут оказывать проаритмогенное действие. Однако нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны и ЛС, не используемым в кардиологической практике (табл. 77-2).
Таблица 77-2. Лекарственные препараты, вызывающие поражения сердечнососудистой системы
Помимо вышеуказанных нарушений, ЛС могут вызвать следующие нежелательные эффекты.
Одним из самых распространенных нежелательных эффектов ЛС, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, считают синдром удлиненного интервала Q-T, диагностируемый при увеличении интервала Q-T более 440 мс.
Его клиническими признаками могут быть развитие обмороков при стрессе и/или физической нагрузке и склонность к брадикардии.
Выделяют семейные формы синдрома удлиненного интервала Q-T, для которых, помимо собственно специфических изменений на ЭКГ, характерно наличие аритмий, внезапной смерти, обмороков (синдрома Романо-Уорда) и глухоты (синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена) в семейном анамнезе. Идентифицировано несколько генетических маркеров синдрома удлиненного интервала Q-T, большинство из них кодируют отдельные формы калиевых и натриевых каналов.
Удлинение интервала Q-T нередко вызывают различные лекарственные препараты:
◊ антиаритмические препараты классов:
♦ Ia - хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
♦ III - соталол, амиодарон, ибутилид;
♦ IV - верапамил;
◊ психотропные препараты (фенотиазины, галоперидол, трициклические антидепрессанты, хлоралгидрат);
Значение синдрома удлиненного Q-T определяется риском осложнений - разнообразных аритмий, в том числе желудочковых. Возможно развитие желудочковой тахикардии типа «пируэта» и внезапной смерти. Следует учитывать, что только антиаритмические препараты Ia и III класса могут непосредственно вызывать удлинение интервала Q-T, что связано с особенностями их механизмов действия. Развитие синдрома удлиненного интервала Q-T при применении других ЛС рассматривают как идиосинкразию. При появлении удлиненного интервала Q-T, как правило, требуется временная отмена или уменьшение дозы ЛС.
При назначении представителей многих классов ЛС описано развитие миокардита, однако верификация диагноза и оценка риска этого лекарственного поражения сердца весьма затруднительны. Более специфичным поражением сердечно-сосудистой системы считают кардиомиопатию, индуцированную некоторыми цитостатиками (доксорубицином, циклофосфамидом). Среди механизмов кардиотоксического действия этих препаратов выделяют стимуляцию образования свободных радикалов и высвобождения катехоламинов и гистамина, оказывающих фиброгенное действие на эндокард и миокард, а также торможение синтеза нуклеиновых кислот кардиомиоцитами.
Результаты некоторых эпидемиологических исследований свидетельствуют, что у больных, получающих некоторые препараты (циклоспорин, антиретровирусные препараты), наблюдают ускорение прогрессирования атеросклероза. Однако в целом роль воздействия ЛС в развитии атеросклероза остается не доказанной и по-прежнему требует подтверждения в исследованиях.
Лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта
Самые частые проявления лекарственного поражения ЖКТ - тошнота, рвота и диарея.
Тошнота и рвота - ведущие факторы, ухудшающие переносимость многих цитостатических ЛС.
Диарея может возникать при назначении различных ЛС:
Любых слабительных ЛС в больших дозах;
Диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида);
Метилксантинов;
Холинергических препаратов;
Ингибиторов холинэстеразы;
Хинидина;
Колхицина;
Ингибиторов АПФ;
Блокаторов Н 2 -рецепторов (ранитидина);
Антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина);
Простагландинов (мизопростола).
Одна из самых распространенных причин лекарственной диареи в популяции - антибактериальные ЛС. Среди кишечных осложнений антибактериальной терапии большое значение имеет псевдомембранозный энтероколит. Псевдомембранозный колит вызывается Clostridium difficile - бактерией, размножающейся в толстой кишке при приеме антибактериальных препаратов (цефалоспоринов, ампициллина, эритромицина, аминогликозидов) в больших дозах, особенно при их комбинациях. Clostridium difficile размножается на фоне гибели естественных микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, под действием антибиотиков широкого спектра действия.
Патогенез псевдомембранозного энтероколита обусловлен продукцией возбудителем двух энтеротоксинов (A и B). Эти токсины оказывают прямое повреждающее действие на энтероциты, индуцируют развитие воспалительного ответа в кишечной стенке и гиперсекрецию в толстой кишке.
Клиническая картина псевдомембранозного энтероколита складывается из диареи (появляющейся не ранее чем на 6 нед антибактериальной терапии), лихорадки и лейкоцитоза. В дальнейшем присоединяются признаки синдрома мальабсорбции (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки). У больных с тяжелой диареей нередко наблюдают выраженную дегидратацию. При колоноскопии выявляют выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, на которой расположены характерные белесоватые бляшки. Однако, поскольку последние могут отсутствовать, для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование, а также определение токсинов A и B в испражнениях. Наиболее надежный метод обнаружения токсина В в каловых массах - выявление его цитопатического действия
на культуре клеток, однако доступность такого исследования невелика. В качестве скрининговых применяют ИФА и латекс-тест на токсины Clostridium difficile, содержащиеся в кале.
Для лечения псевдомембранозного энтероколита используют ванкомицин и метронидазол. Предпочтение следует отдавать пероральным формам. Показаны высокие дозы ЛС и большая продолжительность терапии, поскольку заболевание нередко рецидивирует.
Профилактика псевдомембранозного энтероколита заключается в применении рациональных схем антибактериальной терапии с уменьшением количества ЛС и длительности их приема, а также соблюдении правил асептики и антисептики в стационарах.
НПВС - одна из самых значимых в популяции причин язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущим фактором, способствующим развитию НПВСассоциированных эрозий и язв слизистой оболочки, считают блокаду синтеза простагландинов (в частности, простагландина E 2) под действием этих препаратов. Вероятность появления НПВП-ассоциированных язв и эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки максимальна в первые 3 мес терапии. У большинства пациентов наблюдают субклиническое течение поражения, однако при наличии нижеперечисленных факторов возможны появление характерных симптомов и формирование осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, перфораций). Этими факторами являются следующие:
Пожилой возраст.
Прием НПВС в больших дозах и/или их длительное использование.
Одновременная терапия ГК, антикоагулянтами.
Злоупотребление алкоголем.
Инфекция Helicobacter pylori.
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
Многие ЛС могут вызвать панкреатит (табл. 77-3), особенно при других предрасполагающих факторах (злоупотреблении алкоголем, желчнокаменной болезни, выраженной гипертриглицеридемии). Лекарственный панкреатит, как правило, развивается в течение 1-го месяца приема препарата. Лекарственному панкреатиту, как правило, несвойственно тяжелое течение.
Таблица 77-3. Лекарственные препараты, вызывающие панкреатит
Представители многих классов ЛС могут вызывать разнообразные варианты поражения печени (табл. 77-4). Острое лекарственное поражение печени с некрозом обширных зон гепатоцитов нередко сопровождается выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и приводит к смерти. Холестатический вариант лекарственного гепатита редко сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Некоторые ЛС могут оказывать канцерогенное действие на ткань печени, особенно при наличии других предрасполагающих факторов, таких как злоупотребление алкоголем, инфекции вирусами гепатитов B и C. В связи с этим назначение значительного количества ЛС требует контроля активности печеночных трансаминаз, маркеров холестаза и показателей синтетической функции печени.
Таблица 77-4. Варианты лекарственного поражения печени и их причины
Лекарственные поражения почек
Частота различных форм поражения почек, индуцированных ЛС, в популяции весьма велика. Считают, что любой лекарственный препарат обладает потенциальной нефротоксичностью. Выделяют острые и хронические лекарственные поражения почек.
К острым относят следующие нарушения.
Один из наиболее распространенных вариантов - острый канальцевый некроз. Среди причин острого канальцевого некроза на первом месте стоят антибактериальные препараты, особенно аминогликозиды (гентамицин и канамицин), а также ампициллин, некоторые цефалоспорины и амфотерицин В. Полусинтетические пенициллины, рифампицин и сульфаниламиды также могут вызвать острый интерстициальный нефрит. Характерным побочным эффектом сульфаниламидов со стороны почек также считают острую обструкцию канальцев. НПВС могут вызвать ОПН не только за счет острого интерстициального нефрита, но и из-за нарушения перфузии почек в результате блокады синтеза почечных вазодилататорных простагландинов.
К числу самых частых причин острого ухудшения функций почек относят рентгеноконтрастные вещества. Развитие ОПН при их введении может быть связано как с нарушениями внутрипочечной гемодинамики, так и с прямым токсическим воздействием контрастных агентов на эпителий почечных канальцев. Профилактика острой канальцевой нефропатии, индуцированной рентгеноконтрастными препаратами, заключается в использовании неионизирующихся контрастов (йогексола, йопромида), достаточной гидратации перед исследованием и предварительном назначении недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема).
Преходящее повышение концентрации калия и креатинина в крови часто наблюдают при назначении ингибиторов АПФ и
блокаторов рецепторов ангиотензина II у пожилых лиц с распространенным атеросклерозом. Их причиной служит двусторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемическая болезнь почек), при котором эти препараты вызывают дальнейшее ухудшение почечного кровотока. Факторами риска ухудшения функций почек при приеме препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, считают одновременный прием диуретиков или НПВС, гиповолемию любого происхождения, а также пожилой возраст и наличие атеросклеротического поражения артерий различных локализаций. Подобным больным перед назначением ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II целесообразно проведение УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме.
Некоторые ЛС могут вызвать нефропатии с преимущественным поражением клубочка. Описаны случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита при длительном лечении гидралазином. Иммунокомплексный гломерулонефрит может быть индуцирован пеницилламином, препаратами золота, лития.
Среди хронических вариантов поражения почек наибольшее значение имеет анальгетическая нефропатия. Большинство НПВС продают без рецепта, поэтому их прием нередко приобретает бесконтрольный характер.
В развитии анальгетической нефропатии имеют значение длительность употребления и количество принятых НПВС. Описаны больные, употребившие в течение 20-30 лет до 30 кг НПВС. Вероятность анальгетической нефропатии выше при приеме комбинированных препаратов, включающих несколько НПВС.
К факторам риска анальгетической нефропатии относят мигрень, пожилой возраст, хронические суставные боли, бессонницу, боли в спине, одиночество и чувство постоянного недомогания. Больные с названными состояниями нередко принимают НПВС с профилактической целью (предупреждение болей).
Патогенез анальгетической нефропатии складывается из развития тубулоинтерстициального нефрита, дополняемого повреждением почечных сосочков с их последующей кальцификацией. Ведущее значение в развитии анальгетической нефропатии имеет уменьшение интенсивности синтеза почечных простагландинов, сопровождаемое ухудшением почечной гемодинамики с развитием ишемии преимущественно тубулоинтерстициальных структур.
Анальгетическую нефропатию нередко выявляют уже на стадии ХПН. Клиническая картина этого заболевания неспецифична и складывается из полиурии, умеренного мочевого синдрома (эритроцитурии, абактериальной лейкоцитурии). К числу ранних проявлений относят снижение относительной плотности мочи, диагностируемое при пробе Зимницкого. При КТ обнаруживают кальцинацию сосочков. Существует 2 группы диагностических критериев анальгетической нефропатии. ◊ Большие критерии:
♦ ежедневный прием анальгетиков в течение года и более;
♦ уменьшение размеров почек, неровность их контуров и кальцинаты в них при УЗИ;
Профилактика лекарственной болезни заключается в рациональном назначении ЛС с соответствующей коррекцией дозы у пациентов групп риска (пожилых, больных бронхиальной астмой, ХПН). Сведения о ранее принимаемых ЛС требуют детального уточнения. Наиболее надежным источником информации служит медицинская документация (выписные эпикризы, амбулаторные карты). Кроме того, в предупреждении лекарственной болезни сохраняет свое значение борьба с самостоятельным неконтролируемым применением ЛС.
Лекарственная болезнь (ЛБ) – понятие, объединяющее широкий круг патологических эффектов лекарственных средств, зависящих или независящих от дозы, которые возникают при их применении с терапевтической целью. По мнению ряда авторов эти состояния было бы более правильно называть побочными реакциями лекарственных средств (ПРЛС) или нежелательными эффектами лекарственных средств (НЭЛС).
Этиология, патогенез, классификация
I. По предсказуемости:
Виды реакций | Примеры |
1. прогнозирумые (предсказуемые) встречаются в 75% случаев. | |
· ПРЛС, связанные с фармокологическими свойствами лекарственного препарата | Седативный эффект и сонливость от применения антигистаминных препаратов |
· Токсические осложнения, возникшие в результате абсолютной или относительной передозировкой | Ототоксическое и нефротоксическое действие аминогликозидов |
· Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма | Развитие дисбактериоза и кандидоза при применении мощных современных антибиотиков |
· Синдром отмены | Возникновение обострения заболевания после отмены глюкокортикостероидов |
2. Непредсказуемые встречаются в 25% случаев | |
· Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов | ПРЛС, связанные с развитием реакций гиперчувствительности всех типов: анафилактический шок, сывороточная болезнь и т.д. |
· Идиосинкразия (необычная реакция организма на прием лекарственного средства) | Гемолитическая анемия при лечении сульфаниламидами больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. |
II. По тяжести:
Наиболее частые причины летального исхода от ПРЛС и препараты, которые могут привести к этим ПРЛС.
ПРЛС | Препараты |
Кровотечения из ЖКТ и образование пептической язвы желудка | Кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянты |
Кровотечения (не из ЖКТ) | Антикоагулянты, цитотоксические препараты |
Апластическая анемия | Хлорамфеникол, фенилбутазон, соли золота, цитотоксические препараты |
Лекарственное поражение печени | Хлорпромазин, изониазид |
Почечная недостаточность | Анальгетики |
Инфекционные осложнения | Кортикостероиды, иммунодепрессанты |
Анафилактические реакции | Пенициллины, антисыворотки и др. |
Клинические формы лекарственной аллергии
1. Системные ПРЛС
a. Анафилактический шок (пенициллин и др. антибиотики)
b. Сывороточная болезнь (вакцины, сыворотки)
c. Аллергические васкулиты (аллопуринол, миелосан, пенициллины, фенотиазины, сульфаниламиды, тетрациклиновый ряд)
2. Органоспецифические синдромы (проявления)
a. Печеночный синдром (галотан, аспирин, фенотиазины, азатиоприн, эритромицин)
b. Почечный синдром (метициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины)
c. Легочный синдром:
d. Кожные реакции:
e. Поражения ЖКТ в виде аллергического гастрита и энтероколита
f. Гематологический синдром – анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении.
Клиническая картина и неотложные мероприятия
Клинические симптомы лекарственной аллергии весьма разнообразны. Они могут быть системными, преимущественно кожными, с избирательным поражением органов (легких, печени, почек и др.), гематологическими. Описана лекарственная лихорадка как единственное проявление лекарственной аллергии. Теоретически все лекарства могут вызвать любой синдром, однако наблюдения показывают, что определенные синдромы вызываются определенными лекарствами. В данной работе приведены лишь те, которые имеют наибольшее практическое значение как часто встречающиеся или тяжело протекающие и опасные для жизни.
Анафилактический шок
Анафилактический шок – острая бурнопротекающая реакция, опосредованная Ig Е. Развивается у сенсибилизированных лиц на повторное введение сенсибилизирующего агента.
Патогенез: выработка антител → сенсибилизация тучных клеток → при повторном контакте образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тучные клетки разрушаются и из них выделяется большое количество биологически активных веществ (БАВ), которые вызывают бронхоспазм, отек легких, расширение сосудов с выходом плазмы крови в ткани, резкое падение АД, при длительном развитии могут появиться аритмии и кардиогенный шок.
Клиника: через 1-15 минут после введения препарата (иногда сразу «на игле») больной ощущает дискомфорт, беспокойство, сердцебиение, парестезии, зуд кожи, пульсация в ушах, затруднение дыхания. Признаками шока являются: снижение АД, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги, кома. Может наступить летальный исход.
1. Мероприятия первого порядка
a. Обеспечить проходимость дыхательных путей, в некоторых случаях показана интубация
b. Адреналин 0,3-0,5 мл раствора в развдении 1:1000 подкожно. При необходимости повторить еще раз через 20 минут. В особо тяжелых случаях 0,5 под язык, интратрахеально и/или внутривенно капельно 1мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.
c. Восполнение ОЦК – внутривенное введение растворов коллоидов и кристаллоидов в общем объеме до 500-1000 мл;
d. При выраженном бронхоспазме – ингаляции β-адреномиметиков.
e. Кортикостероиды: гидрокортизон 150-300 мг каждые 6 часов (преднизолон 180 мг, дексаметазон 20 мг)
2. Мероприятия общего характера:
a. Аминофиллин внутривенно капельно или струйно медленно;
b. Обкалывание места иньекции адреналином
c. Уголь активированный 50-100 мг внутрь;
d. Антигистаминные препараты
e. Больным,получающим β-адреноблокаторы – глюкагон 10 мг внутривенно струйно.
Наблюдение не менее 6-24 часов при умеренных реакциях. В тяжелых случаях показана госпитализация в отделение интенсивной терапии, ЭКГ-контроль.
Сывороточная болезнь
Сывороточная болезнь – аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или лекарственные средства, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией. Все эти проявления развиваются через 3-5-12 суток после применения средства. Частота развития 2-5%.
Этиология:
· Введение гетерологических сывороток
· Введение гетерологических иммуноглобулинов
· Введение столбнячного анатоксина
Кожные симптомы (встречаются в 85-95% случаев) – высыпания, зуд кожи, крапивница.
Лихорадка (70%)
Лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов
Поражения суставов
Боли в животе, тошнота, рвота, в тяжелых случаях при развитии ЖКТ-кровотечения может появиться мелена (черный стул).
Поражение почек
Неврологические нарушения в виде невритов периферических нервов.
Миокардитю
По яжести выделяют легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степень.
При легком течении и средней тяжести достаточно применения антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин и др.)
При тяжелом течении необходимо назначать глюкокортикостероиды до 0,5 мг/кг внутрь в течение 10-14 дней.
Для профилактики сывороточной болезни необходимо тщательно выяснять аллергический анамнез. По анамнезу выделяют две группы лиц: 1) лица, которые никогда не давали аллергических реакций (им «опасные» препараты вводят по Безредке – сначала 0,1 мл в разведении 1:10 внутрикожно, через 30 минут, если нет местной или общей реакции внутрикожно вводят 0,1 мл в разведении 1:1, если через 30 минут не появляется никаких нежелательных эффектов, то всю оставшуюся дозу вводят внутримышечно); 2) Лица, у которых наблюдались даже тяжелые аллергические реакции (таким пациентам вакцинацию необходимо отложить, отменить или проводить под прикрытием антигистаминных препаратов и кортикостероидов).
Крапивница и отек Квинке
Почти все лекарства, вызывающие развитие анафилактического шока и сывороточной болезни могут вызывать появление крапивницы или ангионевротического отека. Считается, что эти проявления редко связаны с применением тетрациклинов, аллопуринола, препаратов наперстянки, антикоагулянтов при приеме их внутрь.
Лекарственные высыпания
Наиболее частые проявления ПРЛС – различные поражения кожи: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезные, скарлатиноподобные и экзематозные высыпания [Желтаков М.М., Сомов Б.А., 1968]. Нередко в таких случаях применяют термин «медикаментозный дерматит», хотя фактически, не существует высыпаний, характерных только для лекарственного поражения кожи. Обычно высыпания появляются спустя несколько дней после начала приема препарата, часто не 7-8-е сутки, что характерно для аллергических проявлений. В качестве причин сыпи описано очень много препаратов. Механизм развития высыпаний неизвестен. Существует мнение, что определенную роль в этом играет клеточный тип гиперчувствительности, хотя точных доказательств этого пока не получено. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отмены препарата, но иногда, не смотря на отмену препарата, она прогрессирует до степени эксфолиативного дерматита. Хотя в ряде случаев кожные высыпания могут быть проявлением основного заболевания или временного изменения реактивности (например, пенициллиновая сыпь при инфекционном мононуклеозе), практически правильнее относить «медикаментозный дерматит» к аллергическим феноменам, пока не предложена другая концепция.
Что такое Сывороточная и лекарственная болезнь
Артриты при этих состояниях относятся к истинно аллергическим поражениям суставов. Известно, что в основе сывороточной болезни лежит иммунокомплексный механизм, связанный с формированием антител против введенного в организм чужеродного белка. Подобного рода реакция антиген - антитело возникает при применении лечебных сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной и др.) и переливании цельной крови. Аналогичная ситуация может создаваться при лекарственной болезни . Хотя сами по себе лекарства являются гаптенами, будучи введенными в организм и соединяясь с белками крови и тканей, они становятся полными антигенами. Комплексы антиген - антитело откладываются преимущественно в эндотелии сосудов многих органов и систем, в том числе и в суставах, вызывая ряд патологических реакций. Так, ИК, содержащие антитела IgM и IgG, связывают и активируют компоненты системы комплемента. Это ведет к хемотаксису нейтрофилов, высвобождению из них лизосомных ферментов и повреждению ими стенок сосудов, что клинически выражается в появлении петехий и кровоизлияний. Кроме того, накопление в очаге поражения таких вазоактивных веществ, как гистамин, серотонин, брадикинин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии и другие, обусловливает дилатацию сосудов, пропотевание белков и жидкости из сосудистого русла в ткани и появление отека. Некоторые медиаторы аллергических реакций вызывают хемотаксис эозинофилов, бронхоспазм и др.
В развитии аллергических реакций немедленного типа, включая и те, которые проявляются бронхоспазмом, большая роль отводится IgE, которые, быстро связываясь, с одной стороны, с антигеном, а с другой - со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности тучных клеток и базофилов, способствуют дегрануляции их и высвобождению гистамина и других веществ, участвующих в аллергическом ответе.
Симптомы Сывороточной и лекарственной болезни
Аллергические реакции могут развиться сразу же после введения сыворотки или лекарств, проявляясь бронхоспазмом, шоком, иногда заканчиваются летально. В большинстве случаев клиническая картина развертывается через 4-10 дней после введения антигена и характеризуется множественной симптоматикой. Появляются лихорадка, отек лица, распространенная крапивница или эритематозная сыпь, особенно выраженные на местах инъекций, если антиген вводился парентерально. Могут быть боли в животе, тошнота, рвота, признаки бронзоспазма, лимфаденопатия, тахикардия, аритмия, перикардит, нарушения со стороны нервной системы и почек вследствие сосудистых поражений. У 80 % больных отмечаются миалгии, полиартралгии или артриты преимущественно крупных суставов, где определяется выпот, содержащий большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Эти признаки постепенно уменьшаются в течение 7-14 дней после прекращения контакта с антигеном, но могут появляться вновь и быть более бурными при его повторном введении.
В крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, в ряде случаев умеренное увеличение СОЭ (20-25 мм/ч); в моче при вовлечении в процесс почек в небольшом количестве выявляется белок, а также эритроциты, цилиндры.
Диагностика Сывороточной и лекарственной болезни
Диагностика артрита при сывороточной болезни не трудна, поскольку, как правило, имеются четкие указания на связь процесса с введением аллергена, характерная общая клиническая картина и симптомы быстро обратимого воспаления суставов. При лекарственной аллергии, особенно развивающейся на фоне системных заболеваний (РА, СКВ, дерматомиозит и др.), дифференциальная диагностика суставного и кожного синдромов от проявлений основного заболевания не всегда проста. У больных, которые обычно одновременно принимают множество лекарств, не всегда легко определить причинный агент аллергической реакции.
Лечение Сывороточной и лекарственной болезни
При развившейся реакции необходимо стремиться уменьшить антигенное действие введенного препарата. Если аллерген был назначен подкожно или внутримышечно, то обкалывают место инъекции 0,5 мл раствора адреналина 1:1000. Парентерально вводят антигистаминные средства: 5 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1-2 мл 2 % раствора супрастиня внутримь.шеч;!0 или внутривенно 2-3 раза в день, глюконат кальция внутрь или внутривенно, в тяжелых случаях 40 мг преднизолона/сут, салицилаты.
Профилактика Сывороточной и лекарственной болезни
Необходимо тщательно изучать анамнез у каждого больного (наличие аллергических реакций и их характер), соблюдать принципы десенсибилизации при введении лечебных сывороток и крови, осторожно назначать лекарства людям, склонным к аллергическим реакциям, избегать одновременного назначения множества лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития аллергических реакций. Следует опасаться побочных реакции у больных с нарушением функции жизненно важных органов (печень, почки и пр.), ответственных за метаболизм и выведение лекарственных препаратов из организма.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Сывороточная и лекарственная болезнь
Ревматолог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
07.05.2019
Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.
25.04.2019
Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...
05.04.2019
Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем